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Con los análisis de troponina cardiaca de alta sensibilidad, los límites superiores de referencia (URL) que se utilizan para señalar el daño al corazón difieren dependiendo no solo del sexo de la persona que se somete a la prueba, sino también de su edad, según muestra una nueva investigación.

La lesión miocárdica se define en la Cuarta Definición Universal de IM (UDMI) de 2018 como una concentración anormal de troponina cardíaca que supera el punto de referencia del percentil 99 de la URL.

"Sin embargo, las URL en el uso clínico actual suelen ser las informadas por los fabricantes y se derivaron de muestras de conveniencia utilizando enfoques inconsistentes, con información fenotípica heterogénea o incompleta necesaria para definir una muestra de referencia verdaderamente 'saludable'", John W. McEvoy, MBBCh, PhD (Universidad de Galway, Irlanda, y Universidad Johns Hopkins, Baltimore, MD) y sus colegas escriben en el Journal of the American College of Cardiology. Las URL existentes, agregan, también se basan en poblaciones que son más jóvenes en comparación con los pacientes que normalmente buscan atención cardiovascular.

Para obtener una visión más clara de las variaciones con cuatro ensayos de troponina cardíaca de alta sensibilidad en el mercado, los investigadores recurrieron a la Encuesta Nacional de Examen de Salud y Nutrición (NHANES) de 1999-2004 para obtener una muestra diversa y representativa de adultos sanos de EE. UU.

"Lo que surgió de nuestros análisis fue que existen diferencias significativas por edad, que creemos que es importante reconocer", dijo McEvoy a TCTMD, y agregó que la UDMI actualmente respalda umbrales específicos de sexo para mejorar la precisión del diagnóstico. "Creo que nuestros datos han aclarado y ahora [deberían] motivar una conversación seria sobre el uso de puntos de corte específicos de la edad para la troponina de alta sensibilidad en el diagnóstico de lesión miocárdica".

Al igual que los umbrales de dímero D ajustados por edad para la embolia pulmonar, los ensayos de troponina de alta sensibilidad pronto pueden tener en cuenta esta variable, predijo. La idea "se ha abordado antes, pero los datos no han sido lo suficientemente sólidos como para permitir el tipo de confianza que se necesita para implementar [límites de edad] clínicamente".

McEvoy espera que sus resultados "creen un caso convincente para la reconsideración de esto en la próxima Definición Universal de IM" ahora en proceso. "En la actualidad", dijo, "podemos sobredetectar lesiones miocárdicas en adultos mayores, porque usamos los percentiles 99 que no reflejan este fenómeno de la edad".

Sexo y edad, pero no raza/etnicidad

Dentro de la base de datos de 12 545 participantes de NHANES, 2746 (22 %) calificaron como saludables según criterios que incluyen el índice de masa corporal, el uso de medicamentos para controlar los factores de riesgo CV, las comorbilidades, la función renal y el nivel de NT-proBNP, entre otros. Este subconjunto, de los cuales la mitad eran hombres, tenía una edad media de 37 años.

Para la troponina T cardíaca de alta sensibilidad (hs-cTnT), analizada con un ensayo de Roche, el URL del percentil 99 en los participantes sanos de NHANES coincidió con el informado por el fabricante, a 19 ng/L. Para la troponina I cardíaca de alta sensibilidad (hs-cTnI), el URL del percentil 99 fue consistentemente más bajo en este subgrupo saludable que lo informado por los fabricantes de las pruebas (13 frente a 28 ng/L con Abbott, 5 frente a 11 ng/L con Orto, y 37 frente a 46,5 ng/L con Siemens).

Estos "resultados sugieren que las cohortes utilizadas anteriormente por los fabricantes para derivar las URL del percentil 99 pueden no haber excluido por completo a las personas con afecciones de salud subyacentes", señala McEvoy et al.

En la actualidad, estamos potencialmente sobredetectando lesiones miocárdicas en adultos mayores.John W. McEvoy

Como se ha encontrado antes, hubo diferencias de sexo: los valores URL del percentil 99 con cada uno de los cuatro ensayos en el subgrupo NHANES fueron más altos para hombres que para mujeres (P < 0,001).

Además, las personas menores de 40 años tenían URL del percentil 99 significativamente más bajas que los adultos de 60 años o más, aunque ninguno de los fabricantes de las pruebas informa actualmente las URL adaptadas a la edad. El ensayo Siemens hs-cTnI, por ejemplo, tenía URL del percentil 99 de 33, 43 y 51 ng/dL para los participantes sanos de NHANES de 18 a 39 años, 40 a 59 y ≥ 60 años, respectivamente.

El subgrupo NHANES contenía 405 adultos en el grupo de mayor edad, todos los cuales calificaron como saludables según criterios estrictos. Pero "las direcciones URL en uso actual (a menudo derivadas por fabricantes que utilizan muestras que incluían principalmente a adultos jóvenes) pueden no aplicarse bien a las personas mayores, aunque estas son las personas que se presentan con más frecuencia para recibir atención clínica y son evaluadas por lesión miocárdica", dijo el explican los autores.

No se encontraron diferencias en función de la raza/etnia.

Avanzando hacia el uso en el mundo real

McEvoy señaló que, aunque su investigación se realizó de forma independiente, la exploración de las variaciones de URL a través del conjunto de datos de NHANES es algo que los fabricantes del ensayo "también están muy interesados ​​en ver". En un estudio relacionado, publicado en línea el mes pasado en Circulation, él y sus colegas analizaron la misma pregunta pero se enfocaron en niños y adolescentes en NHANES.

Como siguiente paso, "me encantaría ver que nuestros percentiles 99 específicos de la edad se estudien en pacientes que se presentan para recibir atención médica con dolor en el pecho para ver cómo funcionan nuestros puntos de corte en ese contexto", dijo McEvoy.

Cian P. McCarthy, MBBCh, BAO (Massachusetts General Hospital, Boston) y colegas, escribiendo en un editorial adjunto, están de acuerdo en que los resultados de NHANES "tienen implicaciones sobre cómo definimos e interpretamos los valores de troponina normales y anormales y resaltan la importancia de usar un proceso estandarizado para derivar la URL de estos ensayos ampliamente utilizados".

Ellos, como lo hizo McEvoy al hablar con TCTMD, enfatizan que la "lesión miocárdica aguda, definida por un aumento y/o disminución de hs-cTn alrededor del percentil 99 [URL], es solo un componente de la definición universal de IM, y no solo lo define".

En cuanto a la cuestión de si se deben adoptar umbrales específicos tanto para la edad como para el sexo, los editorialistas señalan que "dichos límites pueden complicar aún más los criterios de diagnóstico de IM". Aún así, dicen, "esto se ve superado por los beneficios de una mayor precisión diagnóstica en pacientes más jóvenes y mujeres (un paso crítico de equidad en salud) mientras se reduce el sobrediagnóstico de infarto de miocardio en los ancianos, con los daños resultantes que podrían seguir, un impacto psicosocial adverso en el paciente y gastos innecesarios de atención médica de las pruebas en cascada".

Caitlin E. Cox es editora de noticias de TCTMD y produce el podcast Rox Heart Radio. Su trabajo sobre vascular periférico ambulatorio...

McEvoy JW, Tang O, Wang D, et al. Umbrales de lesión miocárdica para 4 ensayos de troponina de alta sensibilidad en adultos estadounidenses. J Am Coll Cardiol. 2023;81:2028-2039.

McCarthy CP, Vyas A, Jannuzzi JL Jr. De todos modos, ¿qué es una troponina normal? J Am Coll Cardiol. 2023;81:2040-2042.

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