Comparación del rendimiento analítico de alta

Autor:Kang Xiong-Hang, PhD, y Amy K. Saenger, PhD, DABCC, FAAC //Fecha:1 DE NOVIEMBRE DE 2022 //Fuente:Noticias de Laboratorio Clínico

La troponina cardíaca (cTn) es el biomarcador clave en la definición universal de infarto de miocardio (UDMI) y es parte integral del diagnóstico de infarto de miocardio (IM) y lesión miocárdica (1). La utilización de ensayos de cTn de alta sensibilidad (hs-cTn) permite la clasificación rápida y el diagnóstico temprano o la exclusión de infarto de miocardio, en particular, infarto de miocardio sin elevación del ST (NSTEMI), en el Departamento de Emergencias (ED). Varios ensayos de hs-cTnI y hs-cTnT han obtenido la aprobación de la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) y cada vez más se han adoptado e incorporado en nuevos algoritmos y estrategias de descarte temprano.

Este artículo proporciona una descripción general del rendimiento analítico y clínico de algunos de los ensayos de hs-cTn actualmente aprobados por la FDA, analiza la integración de hs-cTn con puntuaciones de riesgo y brinda una perspectiva sobre el futuro de los ensayos de hs-cTn.

La lesión miocárdica aguda requiere al menos una concentración de troponina por encima del percentil 99, junto con cambios dinámicos, y puede ocurrir debido a múltiples causas patológicas. El diagnóstico de infarto agudo de miocardio ocurre si la isquemia miocárdica está presente simultáneamente según los hallazgos clínicos o de imagen.

La lesión miocárdica crónica se caracteriza por un aumento de las concentraciones seriadas de hs-cTn que no cambian de forma aguda, a menudo causado por la exposición cardíaca a largo plazo a múltiples factores de riesgo metabólicos. Las elevaciones crónicas de hs-cTn indican un mal pronóstico a largo plazo, junto con un mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares, insuficiencia cardíaca y mortalidad general. Grandes estudios observacionales han demostrado una asociación entre el pronóstico a largo plazo y las concentraciones de hs-cTn incluso tan bajas como el límite de blanco (LoB) hasta el límite superior de referencia (URL) del percentil 99.

Los ensayos de troponina cardíaca de alta sensibilidad deben cumplir con los criterios analíticos establecidos por el Comité de aplicaciones clínicas de biomarcadores cardíacos (C-CB) de la Federación Internacional de Química Clínica y Medicina de Laboratorio (IFCC) y la Academia de la Asociación Estadounidense de Química Clínica (AACC), que se centran en la imprecisión en el URL del percentil 99 y la capacidad de medir hs-cTn en ≥50 % de los hombres y ≥50 % de las mujeres por encima del límite de detección (LoD) dentro de una cohorte sana normal. Las recomendaciones para definir la población de referencia, junto con el número de individuos necesarios para obtener significación estadística, han sido actualizadas recientemente por el IFCC C-CB (2).

Las puntuaciones de riesgo se pueden utilizar para identificar entre el 20% y el 50% de los pacientes evaluados por un posible IAM que tienen un riesgo bajo de eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE) y pueden ser candidatos para un alta temprana. Las puntuaciones de riesgo comúnmente utilizadas incluyen Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI); Evaluación del departamento de emergencias de la puntuación del dolor torácico (EDACS); Protocolo de diagnóstico acelerado para evaluar pacientes con síntomas de dolor torácico utilizando troponinas contemporáneas como único biomarcador (ADAPT); y las puntuaciones de Historia, Electrocardiograma, Edad, Factores de Riesgo y Troponinas (HEART). Se ha propuesto una puntuación HEART modificada que utiliza el algoritmo de 0/1 hora con ensayo de troponina I cardíaca de alta sensibilidad (hs-cTnI) para identificar una cohorte de pacientes con dolor torácico de muy bajo riesgo. También se ha descrito una puntuación EDACS simplificada (sEDACS) que utiliza menos variables que en la puntuación EDACS original (Figura 1).

El C-CB de la IFCC mantiene información actualizada sobre las características analíticas de los ensayos de hs-cTnI y hs-cTnT de diferentes fabricantes que se utilizan en todo el mundo (3). En el sitio web C-CB de la IFCC también se publican más detalles sobre cuestiones de especificidad analítica relacionadas con la hemólisis y las interferencias de biotina en los ensayos de hs-cTn. Los ensayos de hs-cTn comercialmente disponibles en los Estados Unidos incluyen los de Abbott, Beckman Coulter, Roche y Siemens; en particular, estos mismos ensayos difieren de los utilizados en todo el mundo en que los resultados por debajo del límite de cuantificación (LoQ) están cegados al laboratorio debido a las restricciones de la FDA.

Los ensayos Abbott hs-cTnI están aprobados en los instrumentos ARCHITECT i1000SR, ARCHITECT i2000 y Alinity i. El estudio UTROPIA (Use of Abbott High Sensitivity Troponin I Assay in Acute Coronary Syndromes) fue un ensayo clínico realizado en los EE. UU. que evaluó el rendimiento diagnóstico del ensayo hs-cTnI en el analizador Architect utilizando percentiles 99 específicos del sexo de 16 ng/L y 34 ng/L para mujeres y hombres, respectivamente (4).

Para los pacientes con un ECG normal y concentraciones seriales de hs-cTnI ≤ el percentil 99 a las 0 y 3 horas, la sensibilidad fue del 100 % para descartar un IM agudo. Para el diagnóstico de IM, la especificidad clínica fue del 86,9 % en la presentación y del 85,7 % con pruebas seriadas, y del 89,3 % cuando se usó un delta hs-cTnI > 5 ng/L. Al evaluar los resultados, incluso las personas con hs-cTnI medible (desde el LoD hasta el percentil 99) dentro del intervalo de referencia tenían un riesgo tres veces mayor de MACE, incluida la muerte, infarto de miocardio, angina inestable, revascularización o insuficiencia cardíaca congestiva a los 180 días en comparación con individuos con hs-cTnI indetectable inferior al LoD de 3 ng/L (5). Solo el 0,5 % de los pacientes con una hs-cTnI inicial inferior al LoD tenían MACE a los 30 días, en comparación con el 3,0 % de los pacientes con una hs-cTnI medible. No se observaron diferencias en la tasa de MACE entre hombres y mujeres. Los estudios en esta cohorte reflejan la importancia de la interpretación de las concentraciones de hs-cTnI como una variable continua, como un continuo de riesgo.

Abbott recibió recientemente la aprobación para hs-cTnI en la plataforma de inmunoensayo Alinity i, y se espera que próximamente se realicen estudios en cohortes de EE. UU. Los datos clínicos del prospecto se generaron en 23 ED de 6174 pacientes que presentaban síntomas compatibles con el síndrome coronario agudo. Utilizando los percentiles 99 específicos del sexo (mujeres: 14 ng/L; hombres: 35 ng/L), la sensibilidad y el valor predictivo negativo (VPN) 0-6 horas después de la presentación para las mujeres fue 85,29-98,46 % (VPN: 98,80- 99,85 %) y para los hombres la sensibilidad clínica osciló entre 72,20 y 92,06 % (VPN: 97,05 y 99,19 %) (6).

El ensayo Beckman Coulter hs-cTnI recibió la aprobación de la FDA en 2018 para realizar pruebas en los instrumentos Access 2 y UniCel DxI. Un estudio estadounidense evaluó la utilidad de la hs-cTnI de referencia sola para descartar un infarto de miocardio agudo (7). Si bien el uso de límites específicos del sexo para hombres (20 ng/L) y mujeres (15 ng/L) dio como resultado una sensibilidad del 77,8 % (VPN: 97,3 %) y 89,5 % (99,1 %), respectivamente, se podría lograr un rendimiento aún mayor. lograrse usando el LoD (<4 ng/L) para descartar MI. Los pacientes con hs-cTnI inicial por debajo del LoD tenían un VPN del 100,0 %, una sensibilidad del 100 % y ningún MACE a los 30 días, lo que descartó efectivamente al 40,9 % de todos los pacientes que acudieron al servicio de urgencias con sospecha de infarto agudo de miocardio.

Un estudio australiano evaluó la precisión diagnóstica del ensayo Beckman hs-cTnI junto con diferentes vías diagnósticas aceleradas, incluidas las puntuaciones EDACS, ADAPT y HEART (8). Las vías ADAPT, EDACS y HEART demostraron una alta sensibilidad clínica para el IM agudo (96,9 % para ADAPT y 97,9 % para EDACS y HEART), pero menor sensibilidad para el síndrome coronario agudo (≤95,0 % para todos). Todas las puntuaciones de riesgo permitieron derivar rápidamente a la mitad de los pacientes de urgencias para pruebas objetivas y clasificaron a un número significativo de pacientes como de bajo riesgo sin MACE (64,3 %, 62,5 % y 49,8 % para ADAPT, EDACS y HEART, respectivamente).

El Roche Elecsys Troponin T Gen 5 STAT está aprobado en los analizadores cobas e411, e601, e602 y e801. Los límites determinados fueron en general 19 ng/L, mujeres 14 ng/L y hombres 22 ng/L (9). El estudio Rapid Evaluation of Acute Myocardial Infarction in the United States (REACTION-US) evaluó el rendimiento diagnóstico en función de resultados por debajo del LoQ (6 ng/L) y un algoritmo de referencia/30 minutos (valor inicial de menos de 8 ng/L y delta de 30 minutos de menos de 3 ng/L) (10). A partir de ese estudio, los pacientes descartados mediante el LoQ y los algoritmos de referencia/30 minutos tienen un VPN del 100 % y una sensibilidad del 100 %.

Además, un estudio prospectivo multisitio realizado en ocho sitios de EE. UU. informó una mejora en el VPN del 98,3 % al 99 % para MACE a los 30 días cuando se utilizó hs-cTnT inicial por debajo del LoQ de 6 ng/L solo frente al LoQ utilizado junto con una puntuación de CORAZÓN (11). Este estudio refleja la importancia de considerar otros factores de riesgo al evaluar el IM agudo.

El estudio High-Sensitivity Cardiac Troponin I in the United States (HIGH-US) evaluó el rendimiento clínico del ensayo Siemens Atellica IM hs-cTnI utilizando las URL 99 específicas del sexo derivadas del AACC Universal Sample Bank (hombres: 53 ng/L ; hembras: 34 ng/L). Aproximadamente 3 horas después de la presentación, la sensibilidad y la especificidad clínicas fueron >90 % para todos los pacientes, con un VPN de ≥98 % (12).

Además, un umbral optimizado de <5 ng/L identificó con seguridad al 47 % de todos los pacientes como de bajo riesgo en el momento de la presentación, lo que resultó en una sensibilidad del 98,8 % y un VPN del 99,7 % para el IM agudo y una sensibilidad del 98,6 % y un VPN del 99,6 %. para el riesgo de infarto de miocardio agudo o muerte a 30 días (13). Este estudio también validó los puntos de corte específicos de los protocolos de diagnóstico acelerado recomendados por la guía ESC en esta población diversa de EE. UU. y demostró que se podría usar un algoritmo de 0/1 hora o de 0/2 a 3 horas con un rendimiento y resultados aceptables.

Cuando se usaron las puntuaciones TIMI, HEART y sEDACS en esta cohorte y se complementaron con el ensayo Siemens Atellica hs-cTnI, la puntuación TIMI fue superior para identificar pacientes con riesgo de IAM o muerte dentro de los 30 días (100 %). Sin embargo, las puntuaciones sEDACS y HEART identificaron significativamente a más pacientes como de bajo riesgo en comparación con la puntuación TIMI (34,5 %, 36,6 % y 12,1 %, respectivamente), lo que permite un alta más rápida del servicio de urgencias sin más pruebas (14).

Dimension VISTA High Sensitivity TnI, EXL High-Sensitivity TnI y Advia Centaur también son ensayos de hs-cTnI de Siemens con un rendimiento clínico similar al de Atellica. Sin embargo, debido a la falta de estandarización y armonización de los ensayos de hs-cTnI incluso dentro de un mismo fabricante, todos los ensayos tienen diferentes percentiles 99, parámetros analíticos y rendimiento clínico.

Varios estudios han demostrado la utilidad potencial de los algoritmos de aprendizaje automático para proporcionar evaluaciones individualizadas y objetivas de la probabilidad de infarto de miocardio para identificar rápidamente a los pacientes de bajo y alto riesgo para su clasificación en el servicio de urgencias (15). Las diferencias en hs-cTnI dependientes de la edad y el sexo, junto con la variabilidad en los tiempos de muestreo, pueden dificultar la evaluación rápida del IM agudo.

Un estudio evaluó un algoritmo de aprendizaje automático (índice de lesión isquémica del miocardio [MI3]) que incorpora la edad, el sexo y las concentraciones de hs-cTnI al inicio y a los 30 minutos en 529 pacientes evaluados por posible IM agudo. El MI3 genera un valor de índice de 0 a 100 que refleja la probabilidad de infarto de miocardio agudo, dividiendo a los pacientes en 3 categorías según la puntuación de MI3: riesgo bajo (≤3,13), riesgo intermedio (>3,13-51,0) y riesgo alto (> 51.0).

El estudio siguió a los pacientes durante 30 a 45 días en busca de eventos cardíacos adversos mayores (MACE). La sensibilidad para IM agudo fue del 100% con un valor de MI3 ≤3,13 y 353 (67%) descartados a los 30 minutos. A los 30-45 días, hubo 2 (0,6 %) MACE (2 muertes no cardíacas) en el grupo de riesgo bajo, en el grupo de riesgo intermedio 4 (3,0 %) MACE (3 IM agudos, 1 muerte cardíaca), y en el grupo de alto riesgo 4 (9,1%) MACE (4 IM agudos, 2 muertes cardíacas). Los resultados de este estudio son prometedores para identificar cohortes de bajo riesgo que luego pueden ser dadas de alta antes.

Otra área de crecimiento interesante es la de los ensayos de punto de atención (POC) de hs-cTn. La implementación de pruebas POC ofrece la capacidad de utilizar hs-cTn en diferentes entornos de atención médica y reducir el tiempo entre la recolección de muestras y las pruebas, lo que en última instancia acelera las decisiones de atención clínica (16).

Los requisitos actuales para los ensayos POC de hs-cTn incluyen un rendimiento analítico comparable al ensayo de hs-cTnI del laboratorio central y que los resultados de la prueba deben ser el paso limitante de la velocidad en la vía de diagnóstico (17). Estudios recientes muestran datos prometedores utilizando el ensayo de hs-cTnI de sangre entera Atellica VTLi de Siemens, que satisface los criterios analíticos y tiene una sensibilidad clínica de ≥99 % para IM agudo y ≥99,5 % VPN (18-19). Con los avances recientes en la tecnología POC de hs-cTn, las futuras oportunidades potenciales para integrar las pruebas en las vías de atención clínica están cerca.

Kang Xiong-Hang, PhD, es miembro de química clínica en el Centro Médico del Condado de Hennepin en Minneapolis, Minn. +Correo electrónico: [email protected]

Amy K. Saenger, PhD, DABCC, FAAC, es directora médica de laboratorios clínicos en el Centro Médico del Condado de Hennepin en Minneapolis, Minn. +Correo electrónico: [correo electrónico protegido]