COVID-19

BMC Infectious Diseases volumen 22, Número de artículo: 539 (2022) Citar este artículo

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La lesión miocárdica aguda se asocia con mal pronóstico en las infecciones del tracto respiratorio. Nuestro objetivo fue resaltar las diferencias en la prevalencia de lesión miocárdica y su impacto en el pronóstico en pacientes con COVID-19 en comparación con aquellos con influenza estacional.

Este fue un estudio de cohorte prospectivo de un solo centro con un grupo de control histórico. Se inscribieron 300 pacientes con SARS-CoV-2 y influenza estacional emparejados por edad/sexo. La lesión miocárdica se evaluó mediante electrocardiograma (ECG), ecocardiografía transtorácica y biomarcadores, incluida la troponina-I de alta sensibilidad. Todos los pacientes fueron seguidos durante 30 días después de la inscripción por cualquier causa de mortalidad, ingreso a la unidad de cuidados intensivos (UCI) y ventilación mecánica.

La dificultad ventricular derecha fue más común en COVID-19, mientras que los hallazgos patológicos del ECG y la función ventricular izquierda alterada fueron más frecuentes entre los pacientes con influenza. Los pacientes con COVID-19 sufrían un mayor porcentaje de hipertensión y dislipidemia. A diferencia de COVID-19, el derrame pericárdico al ingreso se asoció con un mal resultado en el grupo de influenza. El curso grave de la enfermedad y la insuficiencia respiratoria dieron como resultado tasas significativamente más altas de tratamiento en la UCI y ventilación mecánica en pacientes con COVID-19. Aunque la distribución de la lesión miocárdica fue similar, se realizaron significativamente menos cateterismos cardíacos en pacientes con COVID-19. Sin embargo, el número de cateterismos cardíacos fue bajo en ambos grupos. Finalmente, la mortalidad a los 30 días fue significativamente mayor en los pacientes con COVID-19 en comparación con los pacientes con influenza.

En adultos que requieren hospitalización debido a COVID-19 o influenza estacional, los factores de riesgo cardiovascular y los signos de sufrimiento miocárdico difieren significativamente. Además, las comorbilidades cardiovasculares pueden afectar el pronóstico de los pacientes con COVID-19 en mayor grado que en sus contrapartes con influenza.

Informes de revisión por pares

Tanto el virus de la influenza como el coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV-2) son virus de ARN e infectan el epitelio respiratorio. El agravamiento de las comorbilidades cardiovasculares y respiratorias preexistentes puede favorecer un desenlace fatal en las infecciones por influenza y SARS-CoV-2 [1, 2]. Las manifestaciones extrapulmonares y la afectación cardíaca son comunes en pacientes hospitalizados con influenza estacional y enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) [3, 4]. Además, estudios recientes proporcionan evidencia creciente de que la edad avanzada y las enfermedades cardiovasculares preexistentes se asocian con un curso grave de la enfermedad [2, 5]. Un estudio de Covino et al. mostró, sin embargo, que en pacientes ≥ 80 años y la demencia grave se asociaron con un mal resultado en lugar de aumentar la edad en sí. Nosotros y otros hemos demostrado previamente que la función miocárdica alterada y las concentraciones elevadas de biomarcadores cardíacos se asocian con un peor pronóstico en COVID-19 6,7,8]. El SARS-CoV-2 promueve un ambiente pro-coagulante al inducir la activación plaquetaria e inhibir la fibrinólisis 9,10,11,12], lo que lleva a complicaciones tromboembólicas que incluyen trombosis venosa profunda, embolia pulmonar e infarto de miocardio.

En el estudio actual, comparamos el curso clínico y los resultados en pacientes hospitalizados con COVID-19 e influenza estacional. Nos centramos en la incidencia y los posibles mecanismos patogénicos de la lesión miocárdica y la insuficiencia respiratoria para proporcionar más evidencia en términos de factores de riesgo y sus implicaciones para el pronóstico.

Este es un estudio prospectivo con una cohorte histórica de control. Entre marzo de 2020 y enero de 2021, inscribimos a 441 pacientes SARS-CoV-2 positivos consecutivos que ingresaron en el Hospital Universitario de Tübingen, Alemania. La cohorte de control histórica constaba de 285 pacientes con influenza ingresados en el Hospital Universitario de Tübingen entre diciembre de 2015 y febrero de 2019. Los pacientes con influenza se emparejaron según la edad y el sexo, lo que resultó en dos grupos de pacientes con 150 personas cada uno.

El riesgo cardiovascular se evaluó mediante electrocardiograma (ECG), ecocardiografía transtorácica (ETT) y niveles de troponina cardíaca I de alta sensibilidad (hs-cTnI). La lesión miocárdica se definió como un nivel elevado de hs-cTnI en suero por encima del percentil 99 según la Cuarta Definición Universal de Infarto de Miocardio [13]. En nuestro laboratorio, el percentil 99 de hs-cTnI fue de 57 ng/mL para hombres y 37 ng/mL para mujeres. Los pacientes < 18 años no se inscribieron en el estudio actual.

La influenza estacional y la infección por SARS-CoV-2 se diagnosticaron a partir de secreciones nasofaríngeas mediante una reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa en tiempo real. La gravedad del síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) se graduó de acuerdo con la definición de Berlín del síndrome de dificultad respiratoria aguda [14].

Todos los pacientes fueron seguidos durante 30 días después de la inscripción en el estudio. El criterio principal de valoración combinado consistió en la mortalidad por todas las causas y/o la ventilación mecánica. La mortalidad por todas las causas, la ventilación mecánica o el ingreso en la unidad de cuidados intensivos (UCI) sirvieron como criterios de valoración secundarios. El seguimiento se realizó mediante cartas de alta hospitalaria y entrevistas telefónicas.

Se aplicó SPSS versión 26.0 (SPSS Inc., Chicago IL) para todos los análisis estadísticos. Los datos con distribución normal y no normal se compararon con la prueba t de Student y la prueba U de Mann-Whitney, respectivamente. Por lo tanto, los valores se presentan como media ± desviación estándar o mediana con percentil 25/75. Las variables categóricas se compararon con tabulaciones cruzadas y pruebas consecutivas de chi-cuadrado. Las correlaciones de los datos que no se distribuyen normalmente se evaluaron utilizando el coeficiente de correlación de rangos de Spearman (rho). Se aplicaron curvas de Kaplan-Meier, incluidas las pruebas de rango logarítmico, para comparar la supervivencia entre grupos. Cuando se indicó, se usaron análisis de regresión de Cox para determinar asociaciones independientes.

Las características iniciales y las tasas de incidencia por 100 años-persona, ambas estratificadas según COVID-19 e influenza, se muestran en la Tabla 1. Las personas infectadas con SARS-CoV-2 mostraron mayores tasas de hipertensión arterial y dislipidemia, mientras que significativamente más pacientes con influenza fumaban activamente.

Los pacientes que padecían influenza presentaban una función ventricular izquierda (FEVI%) más baja al momento de la inclusión en el estudio en comparación con COVID-19. Por otro lado, la función del ventrículo derecho (VD) fue significativamente peor en los pacientes con SARS-CoV-2 positivo. Oportunamente, la presión arterial pulmonar sistólica (PAPsys) fue más alta y la regurgitación pulmonar significativa y de la válvula tricúspide fue más común en estos individuos. El derrame pericárdico (EP) se asoció significativamente con la ocurrencia del criterio de valoración combinado en pacientes con influenza (p < 0,001), aunque la prevalencia de EP fue baja en comparación con tasas sustancialmente más altas de EP en pacientes con COVID-19 (Fig. 1).

A Distribución de factores de riesgo cardiovascular, parámetros eco y electrocardiográficos en pacientes con COVID-19 vs influenza. B Pronóstico en pacientes con COVID-19 vs influenza

Los signos patológicos del ECG, especialmente el bloqueo de rama izquierda y la depresión del segmento ST, fueron más frecuentes en el grupo de influenza.

Hs-cTnI se elevó significativamente en pacientes con influenza en comparación con SARS-CoV-2. Es de destacar que 70 pacientes (37 COVID-19 frente a 33 influenza estacional, p = 0,273) en la cohorte general tenían una indicación de cateterismo cardíaco en función de niveles significativamente elevados de hs-cTnI. La tasa de cateterismo cardíaco fue baja en ambos grupos, sin embargo, se realizaron significativamente más cateterismos cardíacos en pacientes con influenza en comparación con COVID-19 (54,5 % frente a 16,2 %, p = 0,011).

La tasa de ARDS moderado a severo fue significativamente elevada en el grupo de COVID-19 (Tabla 1).

En consecuencia, las tasas de incidencia del criterio de valoración combinado, la ventilación mecánica, el ingreso en la UCI y la mortalidad por todas las causas fueron significativamente más altas en los pacientes con COVID-19 en comparación con sus contrapartes con influenza (Fig. 1). Es de destacar que la infección por SARS-CoV-2 se asoció de forma independiente con el criterio de valoración combinado, la ventilación mecánica y el ingreso en la UCI, respectivamente. COVID-19 fue el predictor independiente más fuerte para la mortalidad por todas las causas, pero no mostró significancia estadística (Tabla 2).

Los principales hallazgos del estudio actual son: (1) Los factores de riesgo cardiovascular fueron más frecuentes en pacientes hospitalizados con COVID-19 en comparación con la influenza. (2) COVID-19 se asoció con sufrimiento del VD, mientras que los pacientes con influenza presentaron tasas más altas de deterioro de la función del VI y anomalías en el ECG. (3) Un número bajo de pacientes con niveles significativamente elevados de hs-cTnI recibieron cateterismo cardíaco, abandonando las recomendaciones de las guías actuales sobre el tratamiento del IAM. (4) En la cohorte actual emparejada por edad y sexo, la ventilación mecánica y el tratamiento en la UCI fueron 6 veces más altos en el grupo de COVID-19 y (5) los pacientes con SARS-CoV-2 tenían un riesgo de mortalidad tres veces mayor en comparación con los individuos que sufre de gripe.

Nuestros hallazgos confirman la evidencia actual que muestra una mayor mortalidad y morbilidad en el SARS-CoV-2 en comparación con la influenza estacional 15,16,17,18,19,20]. Hemos demostrado anteriormente que la PAPsys elevada, muy probablemente debido a la resistencia vascular pulmonar elevada, causada por daño alveolar y vascular, conduce a la angustia del VD en COVID-19. En consecuencia, los biomarcadores cardíacos elevados son hallazgos comunes en estos pacientes [7, 8]. Por el contrario, la disfunción del VI es más frecuente en la gripe, lo que confirma los hallazgos de Erden et al [21]. Aunque se observó una alta prevalencia de EP en pacientes con COVID-19, solo se asoció con resultados adversos en la influenza.

Numerosos mecanismos potenciales que conducen a la lesión miocárdica en la influenza estacional y la infección por SARS-CoV-2 se discuten hasta la fecha. Además de la invasión viral directa, pueden aumentar la hiperactividad plaquetaria, la activación endotelial, el desajuste entre el suministro y la demanda de oxígeno, así como una mayor vulnerabilidad de la placa aterosclerótica [22, 23]. Así, la lesión miocárdica por tromboembolismo puede representar un pilar de mal pronóstico en la COVID-19. Un gradiente de oxígeno alveolar-arterial aumentado debido a un desajuste entre la ventilación y la perfusión o una barrera de difusión alveolar alterada podría ser un indicador temprano de la necesidad de suministro de oxígeno y la causa grave de la enfermedad en estos pacientes y debe investigarse en estudios futuros, especialmente en contraste con pacientes gripales.

En el estudio actual, el cateterismo cardíaco se realizó con menos frecuencia en pacientes con COVID-19 en comparación con los que padecían influenza, lo que puede haber tenido un impacto en el aumento de la mortalidad en pacientes con COVID-19. Por lo tanto, abandonar las estrategias de tratamiento establecidas por las guías destaca un problema importante en las enfermedades infecciosas.

Nuestro estudio está limitado por la evaluación retrospectiva de un solo centro de pacientes hospitalizados con influenza estacional. Sin embargo, una carga baja de infecciones de influenza durante la pandemia de COVID-19 impide un enfoque prospectivo con un gran número de casos. Una de las limitaciones del estudio es un tamaño de población de estudio moderado. Además, se necesitan cohortes de validación para confirmar las distintas asociaciones de COVID-19 e influenza en el pronóstico. Por lo tanto, actualmente estamos cooperando con hospitales universitarios en Alemania para intercambiar nuestros datos sobre COVID-19 e influenza. Un objetivo principal de esta colaboración es establecer cohortes de validación para los hallazgos descubiertos en un solo centro. Finalmente, el estado de vacunación tampoco se registró en el grupo de influenza, por lo que sería concebible un sesgo relacionado con la vacunación para un curso más leve de la enfermedad.

En resumen, el curso clínico, el compromiso cardíaco y el pronóstico entre pacientes hospitalizados con influenza estacional y COVID-19 difieren considerablemente. En nuestra opinión, las enfermedades cardiovasculares agudas y preexistentes afectan a los pacientes con COVID-19 de una manera mucho más drástica que sus contrapartes con influenza, lo que hace indispensable una evaluación y un tratamiento cardiovasculares estrictos por parte de un equipo cardíaco de COVID-19.

Los conjuntos de datos analizados como parte del presente estudio están disponibles y pueden ser proporcionados por el autor correspondiente a pedido razonable.

Síndrome de distrés respiratorio agudo

Enfermedad del coronavirus 2019

Electrocardiograma

Troponina I cardiaca de alta sensibilidad

Unidad de Cuidados Intensivos

Ventrículo izquierdo

Ventrículo derecho

síndrome respiratorio agudo severo coronavirus 2

Presión arterial pulmonar sistólica

Derrame pericárdico

Ecocardiografía transtorácica

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Financiamiento de acceso abierto habilitado y organizado por Projekt DEAL. Este proyecto fue apoyado por la Fundación Alemana de Investigación (DFG) KFO-274–Proyecto número 190538538, por la Fundación Alemana de Investigación (DFG)–Proyecto número 374031971–TRR 240, y financiado por la Fundación Alemana de Investigación (DFG)–Proyecto número 335549539 –GRK2381. El financiador no tuvo influencia en el ensayo, incluida la recopilación de datos, el análisis, la redacción del manuscrito o el proceso de envío. Finalmente, agradecemos el apoyo del Open Access Publishing Fund de la Universidad de Tübingen.

Departamento de Cardiología y Angiología, Universidad de Tübingen, Otfried-Müller-Str.10, 72076, Tübingen, Alemania

Lars Mizera, Monika Zdanyte, Johannes Gernert, Álvaro Petersen-Uribe, Karin Müller, Meinrad Paul Gawaz, Simon Greulich y Dominik Rath

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Todos los autores revisaron críticamente el manuscrito y aprobaron el manuscrito. LM: Redacción del manuscrito, recogida de datos, análisis estadístico, concepción del estudio. MZ: Recopilación de datos, revisión crítica. JG: Recopilación de datos, análisis estadístico. ÁPU: Recogida de datos, análisis estadístico. KM: Recopilación de datos, revisión crítica. MG: Redacción del manuscrito, recogida de datos, análisis estadístico. SG: Revisión crítica, concepción del estudio. DR: Redacción del manuscrito, concepción del estudio y valoración de los datos. Todos los autores leyeron y aprobaron el manuscrito final.

Correspondencia a Dominik Rath.

El estudio fue aprobado por el comité de ética de la Universidad Eberhard-Karls y del Hospital Universitario de Tübingen (número de referencia del comité 238/2018BO2) y cumple con la declaración de Helsinki y las guías de buenas prácticas clínicas [24, 25]. Siempre que fue posible, se obtuvo el consentimiento informado por escrito. No recibimos el consentimiento informado por escrito de pacientes gravemente enfermos o fallecidos con COVID-19 e influenza. Esta circunstancia fue discutida explícitamente con nuestro comité de ética local. Tenemos el permiso para investigar estos datos. Además, las reglamentaciones nacionales permiten analizar los datos de estos pacientes (Datenschutzrecht § 13 Landesdatenschutzgesetz).

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Reimpresiones y permisos

Mizera, L., Zdanyte, M., Gernert, J. et al. COVID-19 versus influenza estacional: lesión miocárdica e importancia pronóstica. BMC Infect Dis 22, 539 (2022). https://doi.org/10.1186/s12879-022-07488-y

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Recibido: 11 Octubre 2021

Aceptado: 25 de mayo de 2022

Publicado: 13 junio 2022

DOI: https://doi.org/10.1186/s12879-022-07488-y

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