Poste de deterioro hemodinámico

Un estudio observacional de seguimiento de pacientes durante 10 años después de la implantación quirúrgica de una válvula aórtica bioprotésica muestra que la calcificación de las valvas y un perfil dismetabólico se asocian con un mayor riesgo de deterioro hemodinámico de la válvula (HVD).

La calcificación también se relacionó en el estudio con un riesgo 2,5 veces mayor de muerte o reintervención durante el seguimiento, mientras que HVD quintuplicó el riesgo de estos resultados.

"Sentimos que deberíamos hacer una detección y un análisis más [sistemáticos] de la HVD basados ​​en la ecocardiografía Doppler" en un grupo no seleccionado de pacientes, dijo a TCTMD el autor principal Philippe Pibarot, DVM, PhD (Universidad Laval, ciudad de Quebec, Canadá). Es importante señalar que la calcificación se evaluó mediante TC sin contraste, una modalidad de imagen simple que puede detectar signos iniciales de mineralización sin mucha exposición a la radiación.

Alrededor de 7 años después de SAVR, aproximadamente una cuarta parte de los pacientes tenían calcificación de las valvas. "Ya es una señal de que la válvula no está normal", observó Pibarot.

Michael Reardon, MD (Hospital Metodista de Houston, TX), al comentar sobre el estudio para TCTMD, dijo que es un ejemplo de cómo el campo está comenzando a profundizar en la falla de las válvulas bioprotésicas. "Esta es una gran información nueva de [un grupo de investigación] que nos ha enseñado tanto sobre la enfermedad de las válvulas", dijo. "Sabemos desde hace mucho tiempo que existe una asociación entre la dislipidemia y el síndrome metabólico y la progresión del [deterioro] de la válvula nativa y la válvula quirúrgica. Simplemente nunca hemos sabido si es causal".

Es probable que los mecanismos detrás de cualquier relación causal sean complejos, predijo Reardon. Hasta el momento, no ha habido evidencia de que el tratamiento de estas afecciones con medicamentos reductores de lípidos, por ejemplo, prevendría o retardaría los cambios en las válvulas. Puede ser que los medicamentos se hayan iniciado demasiado tarde después de SAVR, sugirió. "Lo que no sabemos es si comenzamos a tomar medicamentos para reducir los lípidos a todos [si] eso marcaría la diferencia. También se usa más de un tipo de válvula en [SAVR] y cada tipo de válvula responde individualmente".

Saber más sobre las señales de alerta temprana de deterioro permitirá una mejor gestión de los pacientes, coincidieron Reardon y Pibarot.

Consecuencias clínicas

Pibarot, con el autor principal Erwan Salaun, MD (Universidad Laval y Aix-Marseille Université, Marsella, Francia), y colegas, realizaron un estudio longitudinal prospectivo que dio seguimiento a 137 pacientes que se habían sometido a una cirugía de válvula bioprotésica. Sus resultados se publicaron en línea el 9 de julio de 2018, antes de la publicación impresa en el Journal of the American College of Cardiology.

En una mediana de 6,7 años después de SAVR, los pacientes fueron evaluados con ecocardiografía Doppler completa para evaluar el deterioro de la válvula, TC multidetector para medir la calcificación de las valvas y una muestra de sangre en ayunas para medir su riesgo cardiometabólico. Una mediana de 3 años más tarde (casi 10 años después de SAVR), los pacientes se sometieron a una segunda ronda de ecografía Doppler.

Una cuarta parte de los pacientes tenían calcificación de las valvas en la primera ronda de imágenes. Entre esa imagen inicial y la ecocardiografía de seguimiento, el 13,1 % de los pacientes desarrollaron HVD, definido como un cambio anualizado en el gradiente transprotésico medio ≥ 3 mm Hg/año y/o empeoramiento o regurgitación transprotésica en ≥ 1/3 de clase.

Durante el seguimiento clínico después de la segunda ronda de imágenes, el 38 % de los pacientes de la cohorte original habían experimentado el criterio principal de valoración compuesto de muerte por cualquier causa o reintervención aórtica (reemplazo quirúrgico o válvula en válvula transcatéter). La calcificación de las valvas predijo de forma independiente la aparición de un evento de criterio de valoración principal (HR 2,58; IC del 95 %: 1,35 a 4,82), al igual que HVD (HR 5,12; IC del 95 %: 2,57 a 9,71).

Varios factores pronosticaron el riesgo de HVD: calcificación de las valvas, resistencia a la insulina (índice de evaluación del modelo homeostático [HOMA] > 2,7), aumento de la actividad de la fosfolipasa A2 asociada a lipoproteínas (Lp-PLA2) (por 0,1 nmol/min/ml) y niveles elevados de PCSK9 (≥ 305 ng/mL). Estas asociaciones se mantuvieron significativas después del ajuste por edad, sexo y tiempo desde AVR.

Predictores de HVD: análisis univariante

O

IC del 95 %

Calcificación de folíolos

4.10

1.43-11.70

Resistencia a la insulina (HOMA > 2,7)

3.30

1.19-9.23

Actividad de Lp-PLA2 (por aumento de 0,1 nmol/min/ml)

1.15

1,04-1,26

Alto nivel de PCSK9 (≥ 305 ng/mL)

4.36

1.35-14.02

En cuanto a cómo estos hallazgos deberían afectar la atención, Pibarot dijo que la TC sin contraste debe considerarse a los 3 años y que cualquier grado de calcificación amerita un seguimiento más estrecho con eco Doppler y TC, que luego podrían "ser útiles para mejorar determinar el momento óptimo para volver a intervenir, potencialmente con una válvula en válvula".

Qué hacer con los hallazgos de biomarcadores es menos claro, aunque la evidencia de que un paciente tiene diabetes o síndrome metabólico podría informar la estratificación del riesgo, dijo Pibarot. "Quizás estemos en una etapa en la que deberíamos considerar hacer algunos ensayos clínicos aleatorios para probar algunas farmacoterapias", como los inhibidores de PCSK9 o estrategias para mejorar la resistencia a la insulina, sugirió. Cualquier intervención en estos estudios "debe realizarse el día 1, después de AVR, porque la válvula aún está intacta. Por lo tanto, es un buen momento para instituir una farmacoterapia y proteger la válvula".

Como se señaló en un editorial de George Thanassoulis, MD (Centro de Salud de la Universidad McGill, Montreal, Canadá), los biomarcadores se midieron en este estudio no antes o inmediatamente después de la cirugía, sino entre 5 y 9 años después, lo que dificulta la detección de cualquier posible relación de causa y efecto con HVD. Los participantes del estudio tampoco fueron reclutados hasta años después del reemplazo de la válvula, lo que abre la posibilidad de un sesgo de supervivencia.

Potencial de precisión y matiz

Por otro lado, escribe Thanassoulis, "una de las principales fortalezas de este estudio es el análisis integral de varios factores de riesgo importantes, incluidos los parámetros ecocardiográficos, la calcificación basada en TC, así como los biomarcadores metabólicos en todos los participantes en un esfuerzo por determinar los parámetros más relevantes que predicen resultados adversos de la válvula después de AVR". Proporciona una imagen más completa, dice, que los estudios anteriores que analizaron muchos de estos factores individualmente.

"A medida que ingresamos en la era de la medicina de precisión, tendremos cada vez más la oportunidad de utilizar imágenes, genómica y biomarcadores sanguíneos para evaluar clínicamente a nuestros pacientes con enfermedad cardíaca valvular", señala Thanassoulis. "Tal enfoque, como se demuestra en el presente estudio, eventualmente podría identificar a los mejores candidatos para bioprótesis con el menor riesgo de falla, y también apuntar a objetivos terapéuticos que modifican vías clave en la patogénesis de la enfermedad".

El interés en el deterioro de la válvula ha ido en aumento con la llegada de TAVR, según observaron Reardon y Pibarot a TCTMD.

"Nos ha llevado a verlo de una manera más matizada", dijo Reardon, cirujano torácico y cardíaco. "Los cirujanos siempre han visto la falla de la válvula como una propuesta de 'encendido/apagado': le pusimos una válvula y estuvo bien hasta que no lo estuvo. Y cuando no lo estuvo, tuvimos que reemplazarla. No hubo t este matizado 'Está empezando a degenerar, pero aún está bien.' Ahora que tenemos TAVR y válvula en válvula, estamos comenzando a observar más de cerca cómo progresa esto".

Reardon sugirió que una mayor innovación podría abordar algún día el deterioro, el talón de Aquiles de las válvulas bioprotésicas. "Si tuviéramos una válvula biológica que durara como las válvulas mecánicas y no requiriera Coumadin, nadie obtendría una válvula mecánica. La gente continúa trabajando en [nuevas ideas]. Puede ser la forma en que tratamos al paciente. Puede ser la forma en que tratar la válvula. Pueden ser diferentes materiales, eventualmente podemos encontrar un material artificial que tenga la flexibilidad de un material biológico [pero] no se calcifique, aunque eso ha sido una especie de sueño de toda la vida".

Caitlin E. Cox es editora de noticias de TCTMD y produce el podcast Rox Heart Radio. Su trabajo sobre vascular periférico ambulatorio...

Salaun E, Mahjoub H, Dahou A, et al. Deterioro hemodinámico de válvulas aórticas bioprotésicas implantadas quirúrgicamente. J Am Coll Cardiol. 2018;72:241-251.

Thanassoulis G. Medicina de precisión para el deterioro de las válvulas protésicas: ¿un vistazo al futuro? J Am Coll Cardiol. 2018;72:252-254.

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