NT profesional

El péptido natriurético pro-B N-terminal basal en pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección conservada predijo con precisión las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca y la muerte CV, según un análisis del ensayo PARAGON-HF.

Además, sacubitrilo/valsartán (Entresto, Novartis) redujo con éxito el NT pro-BNP durante 16 semanas posteriores a la aleatorización, con reducciones similares tanto en hombres como en mujeres y en todo el rango de fracción de eyección del VI.

Como informó anteriormente Healio, en PARAGON-HF, sacubitrilo/valsartán no mejoró significativamente los resultados clínicos en la cohorte general, pero las mujeres tenían más probabilidades de beneficiarse del tratamiento que los hombres, y los pacientes con FE del 57 % o menos tenían más probabilidades de beneficio que aquellos con FE superior al 57%.

Según los hallazgos presentados en la sesión científica virtual del American College of Cardiology, entre una cohorte de pacientes con una mediana de NT pro-BNP de 911 pg/mL al inicio, el nivel de NT pro-BNP en la selección estuvo fuertemente asociado con eventos de IC, definidos como total Hospitalizaciones por IC y muerte CV (RR por log de incremento en NT pro-BNP= 1,68; IC 95%, 1,53-1,85). Los resultados se publicaron simultáneamente en JACC Heart Failure.

Además, esta asociación fue más fuerte en pacientes con fibrilación auricular (RR ajustado en FA = 2,33; IC 95 %, 1,89-2,87; aRR en pacientes sin FA = 1,58; IC 95 %, 1,42-1,75; P para interacción < 0,001) y más débil en pacientes con obesidad (aRR en obesidad = 1,5; IC del 95 %, 1,31-1,71; aRR en no obesidad = 1,92; IC del 95 %, 1,7-2,17; P para interacción < 0,001).

"NT pro-BNP predijo fuertemente eventos clínicos en pacientes con HFpEF inscritos en PARAGON-HF",Jonathan W. Cunningham, MD, miembro cardiovascular del Brigham and Women's Hospital, durante una presentación. "Para un NT pro-BNP determinado, los pacientes con fibrilación auricular tenían un riesgo menor para el criterio principal de valoración que los pacientes sin fibrilación auricular. Por el contrario, los pacientes obesos con un NT pro-BNP más bajo todavía tenían un riesgo moderado de hospitalización y muerte".

Sacubitrilo/valsartán frente a valsartán

En otros hallazgos, el nivel de NT pro-BNP en la selección no modificó el efecto del tratamiento con sacubitrilo/valsartán en comparación con valsartán (interacción P = 0,96)

Los investigadores determinaron que sacubitrilo/valsartán redujeron el NT pro-BNP en un 19 % a las 16 semanas (95 % IC, 14-23; P < 0,001) y en un 17 % a las 48 semanas (95 % IC, 11-22; P < 0,001 ) en comparación con valsartán. Se observaron reducciones similares tanto para hombres (20 %) como para mujeres (18 %), y pacientes con FEVI del 57 % o menos (20 %) y más del 57 % (18 %).

"Sacubitril/valsartán redujeron el NT pro-BNP en un 19 % en comparación con valsartán", dijo Cunningham durante la presentación. "La respuesta de NT pro-BNP no explicó las diferencias en los beneficios aparentes del tratamiento entre hombres y mujeres y pacientes con FE más baja o más alta. Todos estos subgrupos tuvieron una reducción sustancial en NT pro-BNP con sacubitril/valsartán en comparación con valsartán. Línea base NT pro-BNP no identificó a los pacientes que experimentaron una mayor reducción en los eventos del criterio de valoración principal con sacubitrilo/valsartán".

Traducción a otros ensayos

Durante una discusión de seguimiento,Lee R. Goldberg, MD, MPH,el jefe de la sección de insuficiencia cardíaca avanzada y trasplante cardíaco y profesor de medicina en el Hospital de la Universidad de Pensilvania, sugirió que estos hallazgos pueden hablar de las dificultades experimentadas en los ensayos anteriores de HFpEF.

"Un punto de enseñanza es el impacto de la interacción entre la fibrilación auricular, NT pro-BNP y luego una interacción más conocida de la obesidad. Cómo esto afecta la forma en que diseñamos futuros ensayos clínicos y el concepto de medicina personalizada en términos de analizar los factores de riesgo y luego los diversos umbrales o puntos de corte para NT-proBNP?" Goldberg dijo en la discusión. "¿Es por eso que algunos de nuestros ensayos en HFpEF no han tenido éxito? Porque es una población muy heterogénea y quizás los puntos de corte de NT pro-BNP están dando lugar a muchos errores de clasificación".

Diferencias de sexo

Miembro del consejo editorial de Cardiology TodayMary Norine Walsh, MD, MACC,director médico del programa de insuficiencia cardíaca y trasplante cardíaco y director de cardiología nuclear en St. Vincent Heart Center, director del programa de St. Vincent Advanced Heart Failure and Transplantation Fellowship y expresidente del ACC, preguntó sobre las diferencias de sexo observadas en los juicio de los padres.

"Ha habido mucho interés en el ensayo PARAGON-HF sobre la interacción del sexo, como en el beneficio en las mujeres, demostrado en el criterio principal de valoración del ensayo", dijo Walsh durante la discusión. "Me interesó el hecho de que hay una diferencia bastante significativa en el sexo entre los cuatro cuartiles, lo cual es inusual porque hay menos mujeres en el cuarto cuartil, cuando de hecho, en la mayoría de los ensayos de insuficiencia cardíaca, vemos que las mujeres tienen más síntomas, no menos ."

"Todos hemos estado tratando de desentrañar, la explicación de los efectos diferenciales en el ensayo primario entre hombres y mujeres, no sé si este subestudio NT pro-BNP da una respuesta clara porque vimos una reducción similar entre hombres y mujeres. mujeres", dijo Cunningham en respuesta. "Hubo diferencias moderadas en las características iniciales del NT-pro-BNP entre hombres y mujeres, aunque no observamos grandes diferencias en el NT-proBNP inicial, como entre pacientes con y sin FA y pacientes con y sin obesidad. Todavía estamos buscando la explicación fisiológica subyacente para esa interacción, que fue muy interesante en el ensayo principal".

Se necesita un segundo biomarcador

"Al igual que con los enfoques complejos adoptados para mejorar el fenotipo clínico de la HFpEF, es probable que una estrategia simple de biomarcadores no sea suficiente, dadas las múltiples direcciones en las que las comorbilidades en estos pacientes afectan los resultados".Dr. James L. Januzzi, director de la beca Dennis y Marilyn Barry en investigación de cardiología en el Hospital General de Massachusetts y profesor de medicina de la familia Hutter en la Facultad de medicina de Harvard, yPeder L. Myhre, MD, PhD , de la división de medicina del Hospital Universitario Akershus, Lørenskog, Noruega, en un editorial relacionado en JACC Heart Failure. "Agregar un segundo biomarcador que confunda menos el criterio de selección de pacientes en los ensayos controlados aleatorios puede permitir umbrales más bajos de NT pro-BNP sin disminuir la especificidad y el riesgo inicial en la población del ensayo. Una estrategia de biomarcadores combinados también puede ser aplicable como una mejora criterio de valoración sustituto para mejorar la traducción a medidas de resultados clínicos. Hay varios biomarcadores candidatos para dicha estrategia, incluidas las troponinas cardíacas y la proteína 7 que se une al factor de crecimiento similar a la insulina. Ya sea que este sea un camino a seguir o no, vale la pena considerar los próximos pasos para manejar mejor esta población compleja y desafiante de pacientes". – por Scott Buzzby

Referencia:

Cunningham JW, et al. Investigación clínica destacada III. Presentado en: Sesión Científica del Colegio Americano de Cardiología; 28 al 30 de marzo de 2020 (reunión virtual).

Cunningham JW, et al. Fallo cardíaco JACC. 2020;doi:10.1016/j.jchf.2020.03.002.

Januzzi JL, Myhre PL. Insuficiencia cardíaca JACC. 2020;doi:10.1016/j.jchf.2020.03.003.

Divulgación: Cunningham no informa divulgaciones financieras relevantes. Consulte el estudio completo para conocer las divulgaciones financieras relevantes de todos los demás autores. Januzzi informa que es fideicomisario de la ACC; recibió apoyo financiero de Novartis Pharmaceuticals; recibió honorarios de consultoría de Abbott, Janssen, Merck, Novartis, Pfizer y Roche Diagnostics; y participa en juntas de monitoreo de seguridad de datos para Abbott, AbbVie, Amgen, Bayer, Siemens y Takeda. Los informes de Myhre formaron parte de los consejos asesores de Novartis y Novo Nordisk y fueron consultores de Amgen, Novartis y Novo Nordisk. El ensayo PARAGON-HF fue patrocinado por Novartis.