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El pronóstico de los pacientes que tienen un infarto de miocardio durante o después de una cirugía de revascularización coronaria puede depender de cómo se definan esos eventos periprocedimiento, según los resultados de un nuevo estudio.

En una cohorte de pacientes consecutivos que se sometieron a cirugía CABG, los IM periprocedimiento documentados con la Cuarta Definición Universal de Infarto de Miocardio (UDMI) se asociaron con un riesgo significativamente mayor de muerte al año, pero los eventos se diagnosticaron mediante la Sociedad de Angiografía e Intervenciones Cardiovasculares ( SCAI) resultó mucho menos significativa.

Los datos, que se publicaron la semana pasada en el European Journal of Cardio-Thoracic Surgery, plantean preguntas sobre cómo diagnosticar mejor el infarto de miocardio periprocedimiento, particularmente para la cirugía cardíaca, en la era de los ensayos de troponina de alta sensibilidad (hs-cTn). Por ejemplo, el 87,6 % de los pacientes con CABG tuvieron un IM periprocedimiento según la definición de SCAI, que es demasiado alta para ser útil para médicos o investigadores.

"En la práctica clínica y en la investigación en el futuro, la mayoría de los centros solo ofrecerán pruebas de troponina de alta sensibilidad", dijo a TCTMD el investigador principal Nick Curzen, BM, PhD (University Hospital Southampton NHS Foundation Trust, Inglaterra). "Lo que hace este pequeño estudio es resaltar lo importante que es observar las definiciones de infarto de miocardio periprocedimiento, porque de lo contrario, interpretar la implicación de una troponina de alta sensibilidad elevada tendrá poco valor clínico".

Con base en su análisis, la definición de SCAI, que se derivó en la era en que la banda miocárdica de creatina quinasa (CK-MB) era el biomarcador preferido, no parece "apto para la práctica, porque se definiría a muchas personas con un MI que no significaría nada", dijo Curzen. "De alguna manera, no tiene mucho sentido diagnosticar un infarto de miocardio periprocedimiento si no es un factor de riesgo de resultados adversos".

De alguna manera, no tiene mucho sentido diagnosticar un infarto de miocardio periprocedimiento si no es un factor de riesgo de resultados adversos.Nick Curzen

Patrick Myers, MD (Hospital Universitario de Lausana, Suiza), secretario general electo de la Asociación Europea de Cirugía Cardio-Torácica (EACTS), dijo que varios estudios ahora han demostrado que la definición de SCAI captura un número mucho mayor de eventos de infarto de miocardio periprocedimiento entre pacientes de cirugía, en algún lugar del orden de tres a cuatro veces más, que las definiciones que requieren evidencia adjunta de daño miocárdico, como la UDMI.

Si bien el nuevo estudio no ayudará a la comunidad de investigación a determinar la mejor definición de IM perioperatorio, destaca los desafíos para los médicos e investigadores que intentan dar sentido a los picos enzimáticos que ocurren durante la cirugía CABG. Al igual que Curzen, Myers dijo que los ensayos de hs-cTn podrían estar detectando fugas enzimáticas que no reflejan un daño miocárdico real.

"Puede ser un problema que nuestros ensayos sean tan sensibles que estamos llegando al punto en que estamos detectando muchos más IM perioperatorios de los que realmente están sucediendo", dijo, y agregó que esto es especialmente problemático para la definición de SCAI. "Todavía no sabemos cuál es la mejor definición para el infarto de miocardio perioperatorio poscirugía cardíaca, porque no tenemos muy buenos datos en este momento", dijo.

Issam Moussa, MD, MBA (Carle Health/Universidad de Illinois Urbana-Champaign), quien dirigió el grupo de consenso de SCAI que formuló la definición de IM periprocedimiento, dijo que definir el umbral óptimo de elevación de biomarcadores cardíacos después de la revascularización coronaria ha sido un área de controversia. por mucho tiempo. Hizo hincapié en que, si bien la troponina convencional se puede usar para diagnosticar el infarto de miocardio si la CK-MB no está disponible, eso no significa que se pueda cambiar la hs-cTn.

Por esa razón, la hs-cTn no debe usarse para alterar la toma de decisiones después de la revascularización coronaria hasta que haya estudios para comprender su importancia pronóstica, dijo Moussa. "Puedo decirles que, a medida que se aprobaba la troponina de alta sensibilidad en los EE. UU., existía una gran preocupación de que las personas usaran [los análisis] después de la ICP y después de la derivación sin saber lo que significan".

Gregg Stone, MD (Escuela de Medicina Icahn en Mount Sinai, Nueva York), otro miembro del grupo de consenso SCAI, estuvo de acuerdo en que la hs-cTn es demasiado sensible para la evaluación del IM periprocedimiento. Cuando se utilizan análisis de CK-MB o troponina estándar, o una combinación de ambos, las tasas de infarto de miocardio periprocedimiento utilizando la definición SCAI son inferiores al 10 % y se correlacionan fuertemente con la mortalidad a los 5 años.

"El problema de este estudio fue el biomarcador, no el concepto", dijo a TCTMD.

Moussa señaló que, si bien la troponina de alta sensibilidad ha sido aprobada en Europa durante más de una década, nunca ha sido validada o aprobada para detectar IM post-CABG y post-PCI. "Si los médicos dicen: 'Bueno, nuestro laboratorio nunca volverá a usar troponina convencional, o nunca volverá a usar CK-MB', entonces diría que necesitamos un estudio nacional o multinacional bien diseñado para validar el papel [de hs-cTn] después de no solo bypass pero también PCI".

Ese estudio requeriría al menos de 3 a 5 años de seguimiento y preferiblemente requeriría un subestudio de resonancia magnética para documentar el daño miocárdico, dijo Moussa. En 2021, la Sociedad Europea de Cardiología y la Asociación Europea de Intervenciones Cardiovasculares Percutáneas redactaron una declaración de consenso para diagnosticar infartos de miocardio tipo 4a (un infarto de miocardio relacionado con PCI dentro de las 48 horas posteriores al procedimiento), pero aún no hay consenso para diagnosticar infartos asociados con la cirugía CABG. (tipo 5).

No apto para la práctica clínica

La Cuarta Definición Universal define el infarto de miocardio periprocedimiento como un aumento de cTn > 10 veces el límite superior normal definido por el fabricante (ULN), además de ECG, imágenes o evidencia angiográfica de infarto, dentro de las 48 horas posteriores a la cirugía CABG. La definición de SCAI define los infartos de miocardio periprocedimiento como un aumento de cTn > 70 veces el ULN (o > 35 veces el ULN con nuevos cambios en el ECG dentro de las 48 horas posteriores a la CABG). Ninguna definición se desarrolló en la era de los ensayos de troponina de alta sensibilidad.

El presente estudio es un análisis post hoc de un estudio observacional más grande que analiza el valor de medir hs-cTn en pacientes de cirugía cardíaca admitidos en la unidad de cuidados críticos cardiotorácicos (CCCU). Normalmente, a estos pacientes no se les mediría la hs-cTn en ese entorno, pero el proyecto involucró el seguimiento del pico de hs-cTn durante unos días en la CCCU y esto permitió a los investigadores evaluar la incidencia y la relevancia pronóstica de las dos definiciones diferentes de IM, dijo Curzen.

De 245 pacientes consecutivos que se sometieron a CABG, el 20,4 % tuvo un IM periprocedimiento según la Cuarta Definición Universal. Al cabo de 1 año, la mortalidad fue del 14,0 % para los que tenían una UDMI periprocedimiento en comparación con el 3,1 % para los que no (P = 0,002). En general, un UDMI periprocedimiento se asoció con un riesgo más de cuatro veces mayor de mortalidad por todas las causas al cabo de 1 año en un análisis de regresión multivariable (HR 4,16; IC del 95 %: 1,28-13,49).

Por el contrario, el 87,6 % de los pacientes con derivación tuvieron un IM periprocedimiento basado en la definición de SCAI, la mayoría de los cuales tenían una concentración de hs-cTn > 70 veces el ULN. Al cabo de 1 año, no hubo diferencia en la mortalidad por todas las causas entre los que tenían y los que no tenían un IM periprocedimiento definido por SCAI.

El estudio también incluyó a 243 pacientes que se sometieron a cirugía cardíaca abierta no CABG. La definición de infarto de miocardio periprocedimiento solo se aplica a los pacientes que se someten a CABG, pero los investigadores informan que el 11,1 % y el 85,2 % de estos pacientes sin CABG tenían un infarto de miocardio periprocedimiento definido por UDMI y SCAI, respectivamente. Los eventos con ambas definiciones no se asociaron con la mortalidad a 1 año.

A medida que se aprobaba la troponina de alta sensibilidad en los EE. UU., existía una gran preocupación de que las personas utilizarían [los análisis] después de la ICP y después de la derivación sin saber lo que significan.issam musa

Myers dijo a TCTMD que la incidencia de UDMI periprocedimiento en los pacientes de CABG es un poco alta y algo sorprendente, con la hipótesis de que los tipos de procedimientos, incluida la complejidad de la cirugía, los tiempos de pinzamiento cruzado y el uso de estrategias de protección miocárdica, podrían haber tenido un impacto en esta tasa. Aproximadamente el 40 % de los pacientes de CABG tratados en el estudio fueron admisiones no planificadas, señalaron tanto Moussa como Myers, y se podría esperar que estos pacientes críticos tuvieran concentraciones de troponina más altas antes del procedimiento.

"Si solo estamos midiendo su troponina cuando ingresan a la UCI, o su pico, corremos el riesgo de diagnosticar un infarto de miocardio perioperatorio cuando en realidad no hay nada allí", dijo Myers. Por esta razón, puede ser importante realizar un seguimiento de los cambios desde el inicio en lugar del pico hs-cTn para capturar los infartos periprocedimiento, algo que algunos ensayos clínicos han incorporado en sus definiciones de IM, dijo.

Moussa también señaló lo que él considera algunas inconsistencias en los datos: mientras que la concentración máxima de hs-cTn en los pacientes quirúrgicos admitidos se asoció de forma independiente con la mortalidad a 1 año, la definición de SCAI no lo fue, aunque esta última permite diagnosticar a los pacientes. con infarto de miocardio periprocedimiento sobre la base de biomarcadores solos.

Además, señaló que si bien los infartos de miocardio definidos por SCAI no se asociaron con la mortalidad al cabo de 1 año, no hubo muertes entre los pacientes que no tuvieron un infarto periprocedimiento definido por SCAI. "No digo que sea evidencia, pero es curioso que usando la definición de SCAI, si no tenías un IM, los pacientes no morían al año", dijo Moussa. "Obviamente, esto es solo para generar hipótesis; no es prueba de nada debido a la pequeña cantidad [de muertes de pacientes]".

Necesito mirar las definiciones de nuevo

Para Curzen, el estudio plantea un tema importante para la investigación, al señalar que el ensayo EXCEL, una comparación de la cirugía CABG versus PCI para la enfermedad de la arteria coronaria principal izquierda, fue muy polémico debido a numerosas preguntas sobre cómo se capturaron los infartos de miocardio periprocedimiento en el ensayo.

En EXCEL, la tasa de IM periprocedimiento después de PCI y CABG varió sustancialmente (y, en consecuencia, también lo hizo el criterio principal de valoración) según cómo se definieron los infartos periprocedimiento. En particular, los investigadores de EXCEL utilizaron una definición de SCAI modificada, una que, según ellos, es relevante desde el punto de vista del pronóstico, pero fueron criticados rotundamente por no publicar los datos completos de UDMI.

Si solo estamos midiendo su troponina cuando ingresan a la UCI, o su pico, corremos el riesgo de diagnosticar un infarto de miocardio perioperatorio cuando en realidad no hay nada allí.patricio myers

"El debate de EXCEL es un buen ejemplo de cómo esta definición puede tener enormes implicaciones para la interpretación del resultado de las intervenciones del estudio", dijo Curzen.

Recientemente, los investigadores de ISCHEMIA publicaron datos que también mostraban que los resultados dependían de cómo se definiera el IM en el estudio. Cuando el criterio de valoración de IM secundario se definió utilizando cTn en lugar de CK-MB, la estrategia conservadora de tratamiento médico dirigido por las guías se asoció con un riesgo significativamente menor del criterio de valoración principal del estudio, una diferencia que fue impulsada por más IM de procedimiento entre los pacientes asignados al azar a la estrategia invasiva. Los investigadores de SYNTAX también demostraron que las tasas de eventos en ese ensayo dependían de cómo se definiera el IM. Algunos incluso se han preguntado si podría ser el momento de abandonar el IM periprocedimiento como criterio de valoración porque es muy fácil malinterpretarlo.

Para TCTMD, Curzen dijo que el estudio también sugiere que en esta era de ensayos de hs-cTn, podría ser "momento de volver a la mesa de dibujo" para determinar la mejor definición de IM periprocedimiento para la cirugía cardíaca.

"Me pregunto si esto requiere que un grupo de expertos lo examine y tal vez llegue a un consenso", dijo. "Es muy importante que los intervencionistas y los cirujanos estén de acuerdo antes de los estudios a gran escala porque, de lo contrario, el potencial de desacuerdo es muy alto, como hemos visto. Eso no es una crítica a los investigadores de EXCEL, es más que creo que los problemas de tener una definición sólida de IM periprocedimiento se ve agravada por los ensayos de troponina de alta sensibilidad".

Myers estuvo de acuerdo y agregó que los ensayos clínicos, como cualquier futura declaración de consenso, se beneficiarían de múltiples puntos de vista.

"Siempre es fácil criticar un ensayo después del hecho, pero abogaría por tener la mayor cantidad posible de partes interesadas (cardiólogos intervencionistas, cardiólogos no intervencionistas, cirujanos) activamente involucrados para proponer o elegir definiciones para estos ensayos comparativos en cardiopatía isquémica", dijo. dicho. "Necesitamos un consenso claro antes de comenzar para que luego podamos llegar a una respuesta mejor y más defendible".

Michael O'Riordan es editor gerente asociado de TCTMD y periodista sénior. Completó sus títulos universitarios en Queen's…

Hinton J, Agustín M, Gabara L, et al. La incidencia y el resultado a 1 año del infarto de miocardio periprocedimiento después de la cirugía cardíaca: son los criterios de definición universal y de la Sociedad de Angiografía e Intervención Cardiovascular adecuados para este propósito. Eur J Cardio Thor Surg. 2022;Epub antes de la impresión.

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