La elevación de diferentes biomarcadores miocárdicos al ingreso se asocia con características de la enfermedad y diferentes resultados en la hemorragia subaracnoidea por aneurisma

Scientific Reports volumen 12, Número de artículo: 16602 (2022) Citar este artículo

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La prueba de diferentes biomarcadores miocárdicos se organiza comúnmente en pacientes con hemorragia subaracnoidea aneurismática (aSAH). Intentamos averiguar si la elevación de diferentes biomarcadores miocárdicos está relacionada con las características de los aneurismas rotos y los resultados clínicos de los pacientes. Se examinaron los pacientes con aSAH admitidos en el Departamento de Neurocirugía del Hospital West China desde septiembre de 2019 hasta marzo de 2020. Se incluyeron aquellos que tenían un aneurisma responsable claro y cumplían los criterios de inclusión. Se recogieron las características clínicas, sitio y tamaño del aneurisma, escala de Fisher modificada, niveles de troponina T (TPN-T), creatina quinasa MB (CK-MB) y mioglobina (Myo) al ingreso, resultados clínicos (mRS de 3 meses) y comparado. El estudio incluyó a 124 pacientes. Después de la regresión logística multivariable, grado de Hunt & Hess (grado por unidad, OR 1,68, IC 95 % 1,14–2,49), el tamaño del aneurisma roto (igual o superior a 7 mm, OR 3,07, IC 95 % 1,32–7,10) fue altamente predictivo de la elevación de biomarcadores miocárdicos. Los tres biomarcadores (TPN-T, CK-MB, Myo) se asociaron con pronósticos desfavorables. Se observó una mayor mortalidad (37,2 % frente a 18,6 %, P = 0,036) y una menor tasa de buenos resultados (41,9 % frente a 71,2 %, P = 0,003) en pacientes con cualquier biomarcador miocárdico positivo al ingreso. Los resultados clínicos de los pacientes con troponina T positiva y creatina quinasa MB negativa fueron especialmente desfavorables. Nuestro estudio demuestra que el grado de lesión neurológica y el tamaño del aneurisma roto son fuertes predictores de la elevación de los biomarcadores miocárdicos, el sitio del aneurisma roto puede no estar asociado con lesión cardíaca después de la HSA. Los resultados de los pacientes con diferentes combinaciones de niveles anormales de biomarcadores pueden tener diferencias significativas y merecen más estudio.

La hemorragia subaracnoidea aneurismática (aSAH) es un tipo común de accidente cerebrovascular hemorrágico con una mortalidad notable1. Como la edad media de rotura del aneurisma está en el rango de 50 a 55 años2, las secuelas físicas y psíquicas posteriores a la HASA también afectan gravemente la calidad de vida de los pacientes3. Los biomarcadores miocárdicos, incluida la troponina T (TPN-T), la creatina quinasa MB (CK-MB) y la mioglobina (Myo), se han utilizado comúnmente en el diagnóstico precoz del infarto de miocardio (IM)4. La troponina T es el índice más sensible y específico para MI; sin embargo, la ventana de tiempo limita su aplicación. La elevación de TPN-T podría detectarse varias horas después del IM. Por este motivo, la detección exhaustiva de 3 tipos de biomarcadores es útil para diagnosticar el IM lo antes posible5. La elevación de los biomarcadores miocárdicos en la hemorragia subaracnoidea aneurismática (aSAH) se ha observado durante mucho tiempo, pero los mecanismos aún no se conocen bien6,7. Las posibles explicaciones incluyen "isquemia a demanda" (que también se conoce como "IM tipo 2") y "desequilibrio del sistema nervioso autónomo"8,9. La mayoría de los estudios anteriores se centraron en la troponina cardíaca y encontraron que la elevación de la troponina se asocia con un mayor riesgo de infarto cerebral tardío, malos resultados clínicos y muerte10,11. Otra investigación mostró que características clínicas como el puntaje de Hunt-Hess, la presión arterial, el sexo, el área de superficie corporal y la frecuencia cardíaca fueron predictores independientes de elevación de troponina12. Sin embargo, los estudios limitados se centraron en las características del aneurisma (sitio, tamaño, etc.) o intentaron utilizar biomarcadores cardíacos en la HSAa de forma integral. En este estudio, buscamos determinar si la elevación de los biomarcadores miocárdicos está relacionada con las características de los aneurismas rotos. También intentamos averiguar si la elevación del biomarcador miocárdico (no solo la elevación de TPN-T) al ingreso se asocia con resultados clínicos desfavorables.

Desde septiembre de 2019 hasta marzo de 2020, todos los pacientes con SAH que visitaron el Departamento de Neurocirugía del Hospital West China fueron evaluados retrospectivamente. Los criterios de inclusión de nuestro estudio incluyen: 1. edad > 18 años; 2. diagnóstico confirmado de HSA mediante TC craneal sin contraste y diagnóstico establecido de aneurisma mediante CTA o DSA; 3. solo se encontró un aneurisma roto con una descripción clara sobre el tamaño y el sitio (los pacientes con aneurismas múltiples o sin evidencia de aneurisma fueron excluidos de nuestro estudio); 4. La concentración sérica de biomarcadores miocárdicos (Myo, CK-MB y TPN-T) se midió al ingreso y los resultados están disponibles (en nuestro hospital, todos los pacientes con HSAa fueron programados de forma rutinaria para pruebas de estos biomarcadores dentro de las 24 h posteriores al ingreso) . Se excluyeron los pacientes con enfermedades que pudieran conducir a la elevación a largo plazo de cualquier biomarcador miocárdico. La exclusión de pacientes depende de la historia y el resultado de la prueba de biomarcadores miocárdicos anteriores. Si un paciente específico tiene una enfermedad crónica y se detectó un aumento de los niveles séricos de biomarcadores (antes de la admisión por aSAH), se excluirá al paciente. Los niveles séricos de Myo, CK-MB, TPN-T se midieron mediante ELISA utilizando un analizador VIDAS (BioMerieux, Francia). En nuestro hospital, Myo igual o superior a 58 ng/ml, CK-MB igual o superior a 2,88 ng/ml, TPN-T superior a 14 ng/L se consideraron anormales. Para los pacientes elegibles, sus registros médicos, que incluyen edad, sexo, factores de riesgo vascular (beber y fumar), enfermedades subyacentes (especialmente antecedentes de enfermedad cardiopulmonar), presión arterial al ingreso, grado de Hunt & Hess inicial, estudios de imágenes (CTA o DSA) Se revisaron y registraron el tratamiento, la orden de no rescate (DNR) y los resultados clínicos (escala de Rankin modificada, mRS). En este estudio, tanto los exfumadores como los actuales se definen como fumadores. Los bebedores se definen como aquellos que han consumido alcohol en cantidades superiores a las que aumentan los riesgos para la salud, según la estimación del Instituto Nacional sobre el Abuso del Alcohol y el Alcoholismo (NIAAA). En el análisis de imágenes, recopilamos información sobre el aneurisma roto (sitio, tamaño) y evaluamos el rango de sangrado, se calificó la escala de Fisher modificada (Zervas et al., 1997). Cuando registramos los sitios de los aneurismas, se clasificaron en aneurismas de la circulación anterior y posterior. Excepto por la posición detallada común, algunos aneurismas se clasificaron en el grupo "otro anterior" (como los aneurismas coroideos anteriores y oftálmicos), algunos aneurismas se clasificaron en el grupo "otro posterior" (como el aneurisma de la arteria cerebelosa inferior anterior y el aneurisma cerebeloso inferior posterior). aneurisma arterial). La orden DNR se definió como cualquier rechazo del tratamiento necesario (por ejemplo, rechazar el traslado a la unidad de cuidados intensivos, solicitar el alta inmediata, rechazar la reanimación). Todos los pacientes fueron seguidos a través de llamadas telefónicas, se registró mRS a los 3 meses para evaluar el resultado clínico, un buen resultado se definió como un mRS de 0-2 en el seguimiento.

Nuestros datos fueron analizados por SPSS statistics 23.0 (IBM SPSS Statistics, Armonk, NY, EE. UU.). Se realizaron pruebas t de muestras independientes, pruebas de chi-cuadrado, pruebas U de Mann-Whitney cuando fue apropiado para la comparación de diferentes tipos de datos. También realizamos una regresión logística multivariante para cuantificar las relaciones entre las características clínicas y la elevación de los biomarcadores miocárdicos. Después de transferir los resultados de las pruebas de biomarcadores miocárdicos a valores numéricos (positivo = 1, negativo = -1) y realizar una regresión logística binaria, se realizó un análisis de características operativas del receptor (ROC) para evaluar la previsibilidad de resultados desfavorables de dos maneras diferentes (solo usar TPN-T o usar todos los biomarcadores). Los valores de p inferiores a 0,05 se consideraron estadísticamente significativos.

Este estudio se ha realizado de acuerdo con la Declaración de Helsinki. Antes de realizar el estudio, se obtuvo la aprobación del Consejo de Ética del Hospital de China Occidental, Universidad de Sichuan. Como estudio retrospectivo, no se requirió consentimiento por escrito según la revisión del Consejo de Ética del Hospital de China Occidental, Universidad de Sichuan.

Entre septiembre de 2019 y marzo de 2020, 162 pacientes con hemorragia subaracnoidea visitaron el Departamento de Neurocirugía del Hospital West China, 124 pacientes cumplieron con todos los criterios de inclusión y se incluyeron en nuestro estudio, nuestros procedimientos de detección se presentan en la Fig. 1. Las características clínicas de los pacientes con o sin elevación de biomarcadores miocárdicos se resumen y comparan en la Tabla 1. Debe señalarse que "enfermedad cardíaca" en la Tabla 1 incluye taquicardia, reemplazo de válvula aórtica, cardiopatía isquémica estable y contracciones auriculares prematuras; "enfermedad pulmonar" incluye enfermedad pulmonar obstructiva crónica (sin insuficiencia cardiaca) y neumoconiosis; "enfermedad hepática" incluye hepatitis B y hepatitis autoinmune. No hubo diferencias significativas en edad, sexo, factores de riesgo vascular (tabaco, bebida, hipertensión) o enfermedades subyacentes entre los dos grupos. Cuando se comparó la presión arterial al ingreso, la mediana de la presión arterial diastólica (PAD) en pacientes sin elevación del biomarcador miocárdico fue mayor que la de los pacientes con elevación del biomarcador miocárdico, pero no se observó diferencia estadística (84,0 [73,3-100,8] vs. 89,5 [78,3] –99,8], P = 0,160). La gravedad de la enfermedad (grado de Hunt & Hess) para los pacientes con elevación del biomarcador miocárdico fue mayor que la de los pacientes sin anormalidad (3 [3-4] vs. 3 [2-3], P = 0,001). Más pacientes con elevación de biomarcadores miocárdicos recibieron una calificación de 3 a 4 en la escala de Fisher modificada (86,5 % frente a 66,7 %, P = 0,012), mientras que la tasa de hemorragia intracerebral (HIC) o hemorragia intraventricular (HIV) es similar entre los dos grupos. El sitio detallado de la ruptura del aneurisma de cada paciente se presentó en la Tabla 1. En general, se informaron más aneurismas de la circulación anterior, no se encontraron sitios específicos que estuvieran fuertemente relacionados con el nivel anormal del biomarcador miocárdico en nuestra investigación. Vale la pena señalar que la proporción de aneurismas rotos de gran tamaño (igual o superior a 7 mm) en pacientes con biomarcadores miocárdicos anormales fue significativamente mayor que en pacientes sin elevación de biomarcadores miocárdicos (44,2 % frente a 18,1 %, P = 0,002) . Desde la perspectiva de las decisiones de tratamiento, no hubo diferencias significativas entre los dos grupos.

Diagrama de flujo de selección de pacientes.

Con base en el tamaño de la muestra y los resultados de la comparación univariante, se seleccionaron cinco variables que mostraron diferencias estadísticamente significativas en el análisis anterior (grado de Hunt & Hess, tamaño del aneurisma roto, escala de Fisher modificada 3-4) o que tenían significación clínica (HIV, HIC) para regresión logística multivariada (Tabla 2). Después del ajuste estadístico, el grado de Hunt & Hess (grado por unidad, OR 1,68, IC 95 % 1,14–2,49), el tamaño del aneurisma roto (igual o superior a 7 mm, OR 3,07, IC 95 % 1,32–7,10) fue muy predictivo de la elevación de biomarcadores miocárdicos. la escala Fisher modificada 3-4, Hiv, Hic ya no se incluyeron en la ecuación predictiva.

Para 52 pacientes con elevación de biomarcadores miocárdicos, la distribución de diferentes combinaciones de biomarcadores miocárdicos anormales se resumió en la figura 2. Casi el setenta por ciento de los pacientes con elevación de biomarcadores miocárdicos tienen cambios en TPN-T. Alrededor de una cuarta parte de estos pacientes tienen niveles anormales de CK-MB, Myo y TPN-T al mismo tiempo. Ningún tipo de combinación se apoderó del predominio absoluto.

Diferentes combinaciones de biomarcadores miocárdicos elevados.

Se recogieron los resultados clínicos de 102 pacientes a los tres meses (tabla 3). En comparación con todos los pacientes negativos, los tres biomarcadores se asociaron con resultados desfavorables a los tres meses (TPN-T, 35,5 % frente a 71,2 %, P = 0,001; CK-MB, 48,0 % frente a 71,2 %, P = 0,043; Myo , 45,8% vs 71,2%, P = 0,029), pero solo se encontró una diferencia estadísticamente significativa en la mortalidad en TPN-T positivo (P = 0,018). En pacientes sin elevación de biomarcadores miocárdicos, el porcentaje de pacientes que lograron buenos resultados fue mucho mayor que en pacientes con elevación de biomarcadores miocárdicos (41,9% vs 71,2%, P = 0,003), también se observó menor mortalidad (37,2% vs 18,6 %, p = 0,036). Entre todas las diferentes combinaciones, los resultados clínicos de los pacientes que solo tienen niveles anormales de TPN-T y los pacientes que tienen niveles anormales de Myo y TPN-T fueron los peores; El 66,7% y el 75% de estos pacientes fallecieron en tres meses por separado. Cuando se utilizó TPN-T positiva para predecir los resultados desfavorables, la sensibilidad fue del 47,6%, la especificidad fue del 81,7%; al usar todos los biomarcadores, la sensibilidad fue del 59,5%, la especificidad fue del 70,0%. Según los resultados del análisis ROC, el área bajo la curva (AUC) de "solo TPN-T" fue de 0,646 (IC del 95 %: 0,535–0,758, P = 0,012), que fue menor que la de "todos los biomarcadores" (AUC = 0,652, IC del 95 % 0,539–0,765, P = 0,009).

En este estudio, intentamos analizar de manera creativa las relaciones entre las diferentes combinaciones de niveles anormales de biomarcadores miocárdicos y las características clínicas de los pacientes. De acuerdo con la guía, se recomienda una prueba inmediata de troponina para la evaluación del accidente cerebrovascular isquémico y hemorrágico13. En la práctica clínica, las pruebas de Myo y CK-MB se organizarían al mismo tiempo para una mayor precisión. Nuestra investigación ayudaría a una mejor aplicación de biomarcadores miocárdicos en pacientes con HAAa.

Cuando se comparó la presión arterial diastólica (PAD) al ingreso de dos grupos diferentes de pacientes, encontramos que el valor numérico de los pacientes con elevación de biomarcadores miocárdicos es menor que el de los pacientes sin tal cambio. Aunque no hubo diferencia estadísticamente significativa, la tendencia es compatible con el conocimiento necesario de que el suministro de sangre del músculo cardíaco proviene principalmente de la arteria coronaria durante la fase diastólica. Dado que el IM tipo 2 podría ser causado por isquemia, la PAD más baja afecta negativamente el suministro de sangre al corazón, por lo que es una explicación razonable para la elevación de los biomarcadores miocárdicos. Tal vez el tamaño de nuestra muestra sea demasiado pequeño para mostrar un efecto significativo. En la investigación del accidente cerebrovascular hemorrágico, siempre prestamos más atención a la PAS pero no a la PAD, pero también es importante comprender el papel de la PAD a través de una teoría confiable.

En el presente estudio, los grados de Hunt & Hess y el tamaño de los aneurismas rotos fueron predictores independientes de la elevación del biomarcador miocárdico. Muchos investigadores han informado sobre la relación entre grados más altos de Hunt & Hess y niveles más altos de troponina. A través de este estudio, nuestros resultados amplían nuestra comprensión de los grados de Hunt & Hess que, cuando se analizan exhaustivamente, la asociación se mantuvo después de que cambiamos la troponina a cualquier biomarcador miocárdico. Curiosamente, hubo una diferencia en el tamaño de los aneurismas rotos entre los dos grupos. Según la investigación de UCAS, 7 mm es el valor de corte para predecir la ruptura de un aneurisma14, por lo que también usamos 7 mm como valor de corte en nuestro estudio. Nuestra investigación es el primer estudio que informó la asociación entre el tamaño de los aneurismas rotos y la elevación de biomarcadores miocárdicos hasta donde sabemos.

Antes de realizar este estudio, asumimos que habría una diferencia en la distribución de los sitios de aneurismas. Esa suposición proviene de la disección funcional de la inervación del corazón15 y de la teoría antes mencionada de que la activación del sistema nervioso simpático provoca el cambio de biomarcadores miocárdicos16. Dado que la corteza, el prosencéfalo subcortical y el tronco encefálico desempeñan funciones en el reflejo central y el control simpático del corazón, es razonable encontrar una diferencia cuando la ruptura de un aneurisma afecta a diferentes partes del cerebro. Sin embargo, no se observó diferencia estadísticamente significativa, ya sea en el sitio del aneurisma o la tasa de Hiv, HIC. Se observó una mayor tasa de escala de Fisher modificada 3-4 en pacientes con elevación de biomarcadores miocárdicos; esto podría explicarse porque el sangrado afecta la corteza, pero la escala 3-4 de Fisher modificada no es un predictor independiente después del ajuste estadístico. Intentamos proporcionar más apoyo de los datos clínicos a la teoría de la activación del sistema nervioso simpático, pero fracasó. Se necesita más investigación para responder por qué los biomarcadores miocárdicos podrían elevarse en pacientes con accidente cerebrovascular hemorrágico.

Para los pacientes con elevación de biomarcadores miocárdicos, la mayor mortalidad a los 3 meses y la menor tasa de buenos resultados son consistentes con la tendencia de estudios anteriores que solo se centraron en la troponina10,11,17. En nuestra investigación, los resultados de los pacientes con diferentes combinaciones de niveles anormales de biomarcadores miocárdicos se analizaron por separado. Vale la pena señalar que los resultados desfavorables de los pacientes con elevación de biomarcadores miocárdicos provienen principalmente de pacientes con cambio de TPN-T, específicamente aquellos pacientes que solo tienen cambio de TPN-T (22,2% buen resultado) o tienen todos cambio de biomarcadores (25,0% buen resultado). resultado). Es difícil explicar por qué el nivel normal de CK-MB al ingreso de los pacientes con cambios en la TPN-T parece ser un "factor protector". Un estudio de la investigación GRACE ha descrito la relación entre los niveles de CK-MB y los resultados clínicos en pacientes con síndrome coronario agudo (SCA); encontraron que los pacientes con troponina positiva y CK-MB positiva tienen el peor resultado, mientras que los pacientes con troponina negativa y CK-MB negativa lograron la mortalidad hospitalaria más baja18. Estos resultados en SCA (IM Tipo 1) contrastan con nuestros resultados en SAH (quizás pueda explicarse por MI tipo 2).

Existen algunas limitaciones en nuestro estudio. Primero, esta es una investigación retrospectiva de un solo centro, por lo que las perspectivas y la calidad de la información médica son naturalmente limitadas. En segundo lugar, debido a que solo incluimos pacientes con un aneurisma responsable claro para evitar factores de confusión, el tamaño total de la muestra es un poco insuficiente, aunque nuestro centro tiene un gran grupo de pacientes cada año. En tercer lugar, no hemos recopilado datos continuos de biomarcadores miocárdicos; por lo tanto, el nivel máximo de estos indicadores no está disponible en nuestro estudio. Por supuesto, el tiempo de aparición de la enfermedad afectará el nivel detectado de biomarcadores; en comparación con el nivel de admisión, el nivel máximo es más creíble. Pero las pruebas continuas no se han recomendado en pacientes con un nivel de ingreso normal y pueden agregar una carga innecesaria a nuestros pacientes.

En conclusión, nuestro estudio demuestra que el grado de lesión neurológica y el tamaño del aneurisma roto son fuertes predictores de la elevación de los biomarcadores miocárdicos, el sitio del aneurisma roto puede no estar asociado con lesión cardíaca después de la HSA. Los resultados de los pacientes con diferentes combinaciones de niveles anormales de biomarcadores pueden tener diferencias significativas y merecen más estudio.

Los conjuntos de datos utilizados y/o analizados durante el estudio actual están disponibles del autor correspondiente a pedido razonable.

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Este trabajo se realizó en el Hospital de China Occidental, Universidad de Sichuan.

Departamento de Neurocirugía, Hospital de China Occidental, Universidad de Sichuan, 37 Guoxue Alley, Chengdu, 610041, Sichuan, República Popular de China

yuqi chen y chao you

Escuela de Medicina de China Occidental, Universidad de Sichuan, 37 Guoxue Alley, Chengdu, 610041, Sichuan, República Popular de China

Jiang Fei y Song Luo

El primer hospital afiliado, Escuela de Medicina de la Universidad de Zhejiang, 79 Qingchun Road, Hangzhou, 310003, Zhejiang, República Popular de China

Chengzhi Cai

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YC, CC preparó el manuscrito y realizó la búsqueda bibliográfica; YC, CC, JF, SL recopilaron y ensamblaron datos clínicos; YC realizó un análisis estadístico; CY revisó el manuscrito; Todos los autores leyeron y aprobaron el manuscrito final.

Correspondencia a Yuqi Chen.

Los autores declaran no tener conflictos de intereses.

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Reimpresiones y permisos

Chen, Y., Cai, C., Fei, J. et al. La elevación de diferentes biomarcadores miocárdicos al ingreso se asocia con características de la enfermedad y diferentes resultados en la hemorragia subaracnoidea por aneurisma. Informe científico 12, 16602 (2022). https://doi.org/10.1038/s41598-022-20650-5

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Recibido: 13 Abril 2022

Aceptado: 16 de septiembre de 2022

Publicado: 05 octubre 2022

DOI: https://doi.org/10.1038/s41598-022-20650-5

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