La asociación conjunta del estado de la diabetes y la TN

Diabetología cardiovascular volumen 22, Número de artículo: 46 (2023) Citar este artículo

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Examinar la asociación conjunta del estado de la diabetes y el péptido natriurético de tipo B N-terminal pro (NT-proBNP) con el riesgo posterior de eventos cardio-cerebrales adversos mayores (MACCE) y mortalidad por todas las causas en pacientes con síndrome del segmento ST no afectado. elevación del síndrome coronario agudo (SCASEST).

En este estudio de cohortes se incluyeron un total de 7956 pacientes con SCASEST reclutados del Banco de la base de datos del Hospital de la Amistad del Centro Cardiovascular de Beijing. Los pacientes se dividieron en nueve grupos según el estado de la diabetes (normoglucemia, prediabetes, diabetes) y los terciles de NT-proBNP (< 92 pg/ml, 92-335 pg/ml, ≥ 336 pg/ml). Se utilizaron modelos multivariables de riesgos proporcionales de Cox para estimar la asociación individual y conjunta del estado de diabetes y NT-proBNP con el riesgo de MACCE y mortalidad por todas las causas.

Durante 20.257,9 años-persona de seguimiento, se documentaron 1.070 MACCE. En el modelo completamente ajustado, la diabetes y un nivel más alto de NT-proBNP se asociaron de forma independiente con el riesgo de MACCE (HR 1,42, IC 95 %: 1,20–1,68; HR 1,72, IC 95 %: 1,40–2,11) y mortalidad por todas las causas ( HR 1,37, IC 95 %: 1,05–1,78;HR 2,80, IC 95 %: 1,89–4,17). En comparación con los pacientes con normoglucemia y NT-proBNP < 92 pg/ml, los riesgos numéricos ajustados más fuertes para MACCE y mortalidad por todas las causas se observaron en pacientes con diabetes y NT-proBNP ≥ 336 pg/ml (HR 2,67, IC del 95 %: 1,83-3,89, HR 2,98, IC 95%: 1,48-6,00). Se estudió la asociación entre los MACCE y la mortalidad por todas las causas con varias combinaciones de nivel de NT-proBNP, HbA1c y glucosa plasmática en ayunas.

El estado de diabetes y el NT-proBNP elevado se asociaron de forma independiente y conjunta con MACCE y mortalidad por todas las causas en pacientes con SCASEST.

La diabetes se ha convertido en un importante problema de salud en China, cuya prevalencia aumentó del 9,7 % en 2007 al 11,2 % en 2017 entre los adultos [1]. Además de ser un factor de riesgo para el desarrollo de enfermedad de las arterias coronarias (CAD), la diabetes también está fuertemente asociada con un mayor riesgo de eventos cardiovasculares adversos posteriores en pacientes con síndrome coronario agudo (SCA) [2,3,4]. Además, la diabetes está relacionada con un alto riesgo de enfermedad arterial coronaria multivaso y tiene una prevalencia creciente en individuos con un SCA sin elevación del segmento ST (SCASEST) [5, 6]. La revascularización es uno de los principales tratamientos para el SCASEST, pero la estrategia de revascularización óptima (intervención coronaria percutánea [ICP] versus injerto de derivación de la arteria coronaria [CABG]) sigue siendo controvertida debido a la falta de una comparación aleatoria [7]. Por ello, la estratificación de riesgo precoz y precisa, como uno de los factores en el proceso de toma de decisiones, es fundamental para el pronóstico de los pacientes con SCASEST.

Recientemente, el péptido natriurético tipo B N-terminal pro (NT-proBNP) ha recibido atención como un biomarcador de la reserva cardíaca y el estrés hemodinámico [8]. Se ha encontrado que NT-proBNP es un predictor fuerte e independiente de eventos cardiovasculares adversos posteriores en el espectro de pacientes con SCA [9,10,11]. La directriz actual de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) ha recomendado recientemente que se debe considerar la medición de las concentraciones plasmáticas de NT-proBNP para obtener información pronóstica para la evaluación del riesgo y el tratamiento de pacientes con SCASEST [12]. Además, algunos estudios han indicado que el NT-proBNP puede ayudar al cardiólogo a seleccionar PCI o CABG como estrategia de revascularización en pacientes con EAC del tronco coronario izquierdo o EAC de tres vasos [13,14,15]. Sin embargo, pocos estudios evaluaron el valor pronóstico de NT-proBNP en pacientes con SCASEST combinado con estado glucémico. Un estudio anterior ha confirmado un grado similar de asociación entre NT-proBNP y un mayor riesgo de mortalidad en todo el espectro del estado de la diabetes en una población comunitaria [16]. Sin embargo, se sabe menos sobre la asociación conjunta del estado de diabetes y NT-proBNP con la mortalidad en el escenario agudo del SCASEST.

Por lo tanto, el presente estudio tiene como objetivo ampliar las observaciones previas y evaluar exhaustivamente la asociación conjunta del estado de diabetes y NT-proBNP con el riesgo posterior de eventos cardiovasculares en una gran cohorte de pacientes chinos con SCASEST. Presumimos que los pacientes con diabetes y NT-proBNP elevado estarían asociados con un mayor riesgo de resultados cardíacos adversos.

El CBDBANK (Banco de base de datos del Hospital de la Amistad del Centro Cardiovascular de Beijing) es un estudio de cohorte prospectivo de 15 330 pacientes consecutivos diagnosticados con SCA desde enero de 2013 hasta enero de 2021. infarto [NSTEMI] y angina inestable [AI]) según la guía [12]. De los 12.946 pacientes, 4.990 fueron excluidos según los criterios de exclusión, que fueron (1) falta de NT-proBNP, glucosa plasmática en ayunas (FPG) o hemoglobina glicosilada (HbA1c), (2) disfunción hepática grave (alanina ≥ 5 veces los límites superiores de referencia), insuficiencia renal grave (tasa de filtración glomerular estimada [TFGe] < 30 ml/min/1,73 m2), o tratamiento de reemplazo renal, (3) infección aguda grave o malignidad, y (4) CABG previa, shock cardiogénico o insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (fracción de eyección del ventrículo izquierdo [LVEF] ≤ 40%). El shock cardiogénico se definió como presión arterial sistólica (PAS) < 90 mmHg durante ≥ 30 min o catecolaminas para mantener la PAS > 90 mmHg, y congestión pulmonar clínica y alteración de la perfusión de órganos diana (alteración del estado mental, piel y extremidades frías/húmedas, orina gasto < 30 ml/h, o lactato > 2,0 mmol/l), o una calificación de clase IV según la clasificación Killip [17, 18]. En total, 7956 pacientes fueron incluidos en este estudio (Fig. 1).

Diagrama de flujo del estudio

El estudio fue aprobado por el Comité de Ética del Hospital de la Amistad de Beijing, Universidad Médica de la Capital, y siguió la Declaración de Helsinki.

Se extrajeron muestras de sangre de los pacientes durante la hospitalización y se midieron inmediatamente utilizando el ensayo inmunoenzimático quimioluminiscente (inmunoanalizador PATHFAST™, PHC Europe BV). Los coeficientes de variación de los ensayos oscilan entre el 4,6 % y el 5,4 %. Los límites inferior y superior de detección son 15 pg/ml y 30.000 pg/ml, respectivamente. Este estudio utilizó los valores máximos de NT-proBNP para análisis posteriores como variable continua y como variable de categoría basada en los terciles de NT-proBNP (T1 < 92 pg/ml, T2 = 92–335 pg/ml, T3 ≥ 336 pg /ml) siguiendo estudios previos [19, 20].

Se recogieron muestras de sangre venosa en ayunas durante la noche y se transfirieron inmediatamente al laboratorio central (Hospital de la Amistad de Beijing) para realizar pruebas de HbA1c y FPG utilizando métodos de laboratorio estándar. Las clasificaciones de normoglucemia, prediabetes y diabetes se basaron principalmente en los criterios de la American Diabetes Association (ADA) [21]: la diabetes se definió como un diagnóstico previo de diabetes, el uso de medicamentos antidiabéticos, GPA ≥ 7,0 mmol/l o HbA1c ≥ 6,5 %; la prediabetes fue de 5,6 a 6,9 mmol/l de GPA o de 5,7 a 6,4 % de HbA1c; y la normoglucemia fue como FPG < 5,6 mmol/l y HbA1c < 5,7%.

El criterio principal de valoración fueron los eventos cardiocerebrales adversos mayores (MACCE, por sus siglas en inglés), incluida la muerte por todas las causas, el infarto de miocardio no fatal, el accidente cerebrovascular no fatal y la revascularización inducida por isquemia dentro de los 5 años posteriores al alta. El resultado secundario fue la mortalidad por todas las causas. El accidente cerebrovascular no mortal se definió como signos de disfunción neurológica causados por obstrucción vascular cerebral o ruptura súbita confirmada por tomografía computarizada o resonancia magnética. Cualquier revascularización se definió como intervención percutánea o cirugía de derivación del vaso objetivo o vasos no objetivo. Los eventos cardiovasculares incidentes durante la hospitalización se confirmaron mediante la revisión de la historia clínica. El seguimiento clínico se realizó mediante entrevista telefónica o seguimiento ambulatorio.

Las características iniciales sobre información demográfica y clínica, incluida la edad, el sexo, el historial médico, los estilos de vida (tabaquismo [ninguno, alguna vez, actual], índice de masa corporal [IMC]), los resultados de laboratorio y la terapia en el hospital se recopilaron de los registros del hospital. El historial médico, incluida la hipertensión previa, la dislipidemia, el infarto de miocardio, el accidente cerebrovascular y la ICP, se obtuvo de acuerdo con el historial de diagnóstico autoinformado. Personal capacitado midió la presión arterial sistólica y diastólica, la frecuencia cardíaca, así como el peso y la altura. El IMC se calculó como el peso en kilogramos dividido por la altura en metros al cuadrado. Se obtuvieron muestras de sangre en ayunas durante la noche y se examinaron en busca de biomarcadores que incluyen hemoglobina, creatinina sérica, proteína C reactiva de alta sensibilidad (hs-CRP), triglicéridos (TG), colesterol total (TC), colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LDL-C) , y colesterol de lipoproteínas de alta densidad (HDL-C). La PCR-as elevada se definió como ≥ 3 mg/l según los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades y la Asociación Estadounidense del Corazón [22]. La eGFR se calculó utilizando la fórmula MDRD (Modificación de la dieta en la enfermedad renal): eGFR (ml/min/1,73 m2) = 175 × (Scr)−1,154 × (Edad)−0,203 × (0,742 si es mujer) × (1,212 si es afroamericano) [23]. Además, según los criterios de la National Kidney Foundation, los pacientes se clasificaron en dos grupos de eGFR: eGFR ≥ 60 ml/min/1,73 m2 y eGFR < 60 ml/min/1,73 m2 [24]. Los ecocardiogramas fueron realizados por cardiólogos expertos o especialistas en ultrasonido. La FEVI se midió con el método de Simpson y los pacientes se clasificaron en categorías de FEVI (41-45 %, 46-50 %, 51-55 %, 56-60 %, 61-65 %, 66-70 % o > 70 %). %) [25]. La angiografía coronaria y la operación de PCI se implementaron de acuerdo con las pautas pertinentes por cardiólogos experimentados. Los medicamentos estándar durante la hospitalización se obtuvieron directamente de los registros médicos, incluida la terapia antiplaquetaria (aspirina o clopidogrel/ticagrelor), β-bloqueador, inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o bloqueador del receptor de angiotensina (ARA) y estatinas.

Las variables continuas con distribución normal se resumieron como media ± SD, mientras que las medianas (P25-P75) se informaron para las variables sin distribución normal. Las variables categóricas se reportaron como frecuencia y porcentaje. Los participantes del estudio se clasificaron por terciles de NT-proBNP y las características iniciales se compararon mediante ANOVA unidireccional, la prueba H de Kruskal-Wallis o la prueba de χ2 de Pearson, según corresponda.

Primero calculamos las tasas de incidencia de MACCE y la mortalidad por todas las causas (por 1000 años-persona) por categorías de estado de diabetes y NT-proBNP. También ilustramos gráficamente la incidencia acumulada de MACCE y la mortalidad por todas las causas por categorías de NT-proBNP según el estado de diabetes utilizando el método de Kaplan-Meier, y las diferencias se compararon mediante la prueba de rango logarítmico.

Usando modelos multivariables de riesgos proporcionales de Cox y después de la estratificación en subgrupos de (1) estado de diabetes (normoglucemia, prediabetes, diabetes); (2) categorías de HbA1c (< 5,7 %, 5,7–6,4 %, ≥ 6,5 %); o (3) categorías de FPG (< 5,6 mmol/l, 5,6–6,9 mmol/l, ≥ 7,0 mmol/l), estimamos los cocientes de riesgos instantáneos (HR) y los intervalos de confianza (IC) del 95 % para las asociaciones de NT-proBNP (modelada como una variable categórica o continua) con MACCE y mortalidad por todas las causas. Para explorar la asociación conjunta del estado de diabetes y NT-proBNP, creamos una nueva variable combinando el estado de diabetes y NT-proBNP, que tenía nueve categorías que representaban nueve (3 × 3) combinaciones de estado de diabetes (normoglucemia, prediabetes y diabetes) y nivel de NT-proBNP (bajo, medio y alto). Se llevó a cabo un método similar para crear dos nuevas variables que representan las combinaciones de nivel de NT-proBNP, HbA1c y categorías de FPG. Los modelos multivariables se ajustaron por edad, sexo, IMC, SCASEST, hipertensión previa, dislipidemia previa, infarto de miocardio previo, PAS, frecuencia cardíaca, FEVI, TFGe, PCRh, C-LDL, tabaquismo y hospitalización. tratamientos (PCI, terapia antiplaquetaria, β-bloqueador, ACEI o ARB, y estatinas). Se realizaron modelos de Cox separados de acuerdo con los resultados y las medidas glucémicas para el análisis de NT-proBNP. Se seleccionaron los grupos de referencia: (1) NT-proBNP < 92 pg/ml y normoglucemia; (2) NT-proBNP < 92 pg/ml y HbA1c < 5,7 %; (3) NT-proBNP < 92 pg/ml y FPG < 5,6 mmol/L. Los valores de P para las tendencias se calcularon con base en los resultados de la prueba de Wald χ2 sobre la hipótesis de linealidad de NT-proBNP ordenado o categorías glucémicas. Los valores de P para las interacciones entre las categorías de NT-proBNP y el estado de la diabetes, HbA1c o categorías de GPA para la asociación de resultados también se calcularon mediante la prueba de Wald χ2 al agregar un término de interacción (es decir, NT-proBNP × categorías glucémicas) en el modelos multivariables. También utilizamos análisis spline cúbicos restringidos para examinar la relación entre NT-proBNP como variable continua y el riesgo de resultados según cada categoría glucémica.

Debido a que el nivel de NT-proBNP está fuertemente asociado con el sexo, la edad y el IMC [26,27,28], los análisis estratificados por sexo (masculino, femenino), grupo de edad (< 60, ≥ 60 años) y categoría de IMC (< 25 , ≥ 25 kg/m2) también se realizaron. También evaluamos el riesgo de MACCE y la mortalidad por todas las causas mediante categorías cruzadas de terciles de NT-proBNP y estado de diabetes, incluida una categorización adicional según el control glucémico (HbA1c < 7 % frente a HbA1c ≥ 7 %), con NT-proBNP < 92 pg/ml y sin diabetes como referencia.

El análisis se realizó con el software Stata, versión 17.0 (StataCorp LP, College Station, TX, EE. UU.) y el software R, versión 4.1.2 (R Foundation for Statistical Computing). Se consideró estadísticamente significativo un valor de P bilateral < 0,05.

De los 7956 pacientes del presente estudio, la edad media ± DE de la población del estudio fue de 65,4 ± 10,5 años y el 62,7 % eran hombres. La mediana (RIC) de los niveles de NT-proBNP de toda la cohorte fue de 165,0 (65,8, 527,5). En la tabla 1 se presentan las características basales según terciles de NT-proBNP. Los participantes con niveles más altos de NT-proBNP tenían más probabilidades de ser mayores y NSTEMI; tiene diabetes, hipertensión previa, infarto de miocardio previo, accidente cerebrovascular previo e ICP previa; tener niveles más altos de FPG, HbA1c y hs-CRP; tienen niveles más bajos de IMC, presión arterial diastólica, FEVI, hemoglobina, triglicéridos y eGFR; y tienen una mayor tasa de recibir clopidogrel o ticagrelor, β-Blocker, IECA/ARB e ICP durante la hospitalización.

Durante 20.257,9 años-persona de seguimiento, el 13,5 % de la población del estudio experimentó un primer MACCE (n = 1070; 52,8 por 1000 años-persona). Esto incluyó 461 incidentes de muerte por todas las causas (21,3 por 1000 años-persona), 253 incidentes de infarto de miocardio no mortal (12,0 por 1000 años-persona), 111 incidentes de accidente cerebrovascular no mortal (5,2 por 1000 años-persona) , y 434 incidentes de revascularización inducida por isquemia (21,0 por 1000 años-persona). Aproximadamente, el 17,6% de los MACCE se produjeron en pacientes con normoglucemia (n = 1848) y el 16,9% en pacientes con NT-proBNP < 92 pg/ml (n = 2653). Por el contrario, el 56,0 % de los que tenían un NT-proBNP inicial ≥ 336 pg/ml (n = 2648) experimentaron un MACCE durante el seguimiento.

En toda la cohorte, los pacientes con diabetes se asociaron con un mayor riesgo de MACCE y mortalidad por todas las causas, con un HR ajustado de 1,42 (IC 95 %: 1,20–1,68) y 1,37 (IC 95 %: 1,05–1,78), respectivamente ( Tabla 2). Además, un nivel más alto de NT-proBNP se relacionó significativamente con un mayor riesgo de MACCE y mortalidad por todas las causas. Los HR ajustados fueron 1,00 (referencia), 1,24 (IC 95 %: 1,02–1,50) y 1,72 (IC 95 %: 1,40–2,11) para MACCE, y 1,00 (referencia), 1,47 (IC 95 %: 0,98–2,21) y 2,80 (IC del 95 %: 1,89–4,17) para la mortalidad por todas las causas en los terciles de NT-proBNP, respectivamente (Tabla 2). Además, los pacientes con niveles más altos de NT-proBNP también tenían un riesgo elevado de mortalidad cardiovascular, infarto de miocardio no fatal y revascularización (Archivo adicional 1: Figura S1).

Las tasas de incidencia de MACCE y mortalidad por todas las causas (para 1000 años-persona) por categorías cruzadas de terciles de NT-proBNP y estado de diabetes se muestran en la figura 2. Las tasas de eventos de MACCE y mortalidad por todas las causas fueron más bajas en aquellos con NT-proBNP. proBNP < 92 pg/ml y normoglucemia. La incidencia acumulada de primeros MACCE y la mortalidad por todas las causas fue mayor en pacientes con NT-proBNP inicial ≥ 336 pg/ml en comparación con aquellos con NT-proBNP < 92 pg/ml en cada categoría de diabetes (P de rango logarítmico < 0,001 para todos ; Fig. 3). Usando análisis spline cúbicos restringidos, observamos una relación lineal aproximadamente positiva entre NT-proBNP en una escala continua y MACCE, así como la mortalidad por todas las causas en cada estado de diabetes, después del ajuste por posibles factores de confusión (Fig. 4).

Tasa de incidencia por 1000 años-persona de MACCE y mortalidad en diferentes subgrupos de estado de diabetes y categorías de NT-proBNP

Tasas de eventos estimadas de Kaplan-Meier de MACCE y mortalidad por todas las causas por terciles de NT-proBNP en diferentes estados de diabetes

Análisis spline cúbico restringido para la asociación de NT-proBNP y el riesgo de MACCE y mortalidad por todas las causas en diferentes estados de diabetes. El modelo ajustado incluyó edad, sexo, IMC, SCASEST, hipertensión previa, dislipidemia previa, infarto de miocardio previo, presión arterial sistólica, frecuencia cardíaca, FEVI, TFGe, PCR-hs, C-LDL, tabaquismo y hospitalización. tratamientos (PCI, terapia antiplaquetaria, β-bloqueador, ACEI o ARB, y estatinas)

La tabla 3 y la figura 5 muestran las asociaciones conjuntas entre el estado de la diabetes y las categorías de NT-proBNP con MACCE incidentes y mortalidad por todas las causas. Después del ajuste de los posibles factores de confusión, los niveles crecientes de NT-proBNP se asociaron con mayores incidentes de MACCE y mortalidad por todas las causas en cada estado de diabetes. En comparación con los pacientes con normoglucemia y un nivel bajo de NT-proBNP, los riesgos numéricos más fuertes para MACCE y mortalidad por todas las causas se observaron en pacientes con diabetes y NT-proBNP ≥ 336 pg/ml (HR 2,67, IC del 95 %: 1,83–3,89). HR 2,98, IC 95%: 1,48-6,00, tabla 3, fig. 5). Sin embargo, no hubo una interacción significativa entre el estado de la diabetes y el NT-proBNP para el riesgo de MACCE y la mortalidad por todas las causas (Archivo adicional 1: Tabla S1). También observamos resultados similares en los análisis de subgrupos estratificados por sexo, edad e IMC (Archivo adicional 1: Tabla S2).

Diagramas de bosque de los índices de riesgo ajustados de MACCE y mortalidad por todas las causas en el estado de diabetes y las categorías de NT-proBNP. El HR se calculó utilizando el modelo de riesgos proporcionales de Cox ajustado por edad, sexo, IMC, estado de SCASEST, hipertensión previa, dislipidemia previa, infarto de miocardio previo, presión arterial sistólica, frecuencia cardíaca, FEVI, TFGe, hs-CRP, LDL-C , tabaquismo y tratamientos hospitalarios (PCI, terapia antiplaquetaria, β-bloqueador, ACEI o ARB y estatinas)

Cuando se estratificó adicionalmente por control glucémico, entre los pacientes con NT-proBNP elevado (≥ 336 pg/ml), los HR ajustados de MACCE fueron 2,62 (IC 95 %: 1,77–3,89) y 2,72 (IC 95 %: 1,84–4,02) para diabetes con HbA1c < 7% y HbA1c ≥ 7%, respectivamente. De manera similar, los HR de mortalidad por todas las causas fueron 2,95 (IC 95 %: 1,44–6,03) para aquellos con diabetes y HbA1c < 7 %, y 3,02 (IC 95 %: 1,48–6,16) para aquellos con diabetes y HbA1c ≥ 7 %. (Archivo adicional 1: Tabla S3). No observamos una interacción clara entre las dos variables para MACCE (P para interacción = 0,088) y mortalidad por todas las causas (P para interacción = 0,364).

Las categorías de NT-proBNP aumentadas (≥ 336 pg/ml frente a < 92 pg/ml) demostraron tasas de eventos consistentemente más altas y riesgos significativamente mayores de MACCE y mortalidad por todas las causas en los estratos de HbA1c (Tabla 4). En comparación con pacientes con NT-proBNP < 92 pg/ml y HbA1c < 5,7 %, los HR ajustados de MACCE y mortalidad por todas las causas fueron 2,72 (IC 95 %: 1,89–3,91) y 2,92 (IC 95 %: 1,53–5,57) para aquellos con NT-proBNP ≥ 336 pg/ml y HbA1c ≥ 6,5 %, respectivamente. No observamos una interacción clara entre HbA1c y NT-proBNP para los resultados (Archivo adicional 1: Tabla S1). HbA1c ≥ 6,5 % (frente a HbA1c < 5,7 %) se asoció con un mayor riesgo de MACCE incidentes en cada categoría de NT-proBNP, mientras que la asociación no se observó para la mortalidad por todas las causas en pacientes con NT-proBNP < 92 pg/ml (HR 0,92; IC 95%: 0,40-2,09; Tabla 4).

La tabla 5 muestra las asociaciones conjuntas de las categorías de NT-proBNP y FPG con MACCE incidentes y mortalidad por todas las causas, seleccionando como referencia a los pacientes con un nivel bajo de NT-proBNP y FPG. Dentro de cada categoría de FPG, una categoría más alta de NT-proBNP se asoció con un riesgo significativamente mayor de MACCE incidentes y mortalidad por todas las causas (Tabla 5). Los pacientes con los niveles más altos de NT-proBNP (≥ 336 pg/ml) y FPG (≥ 7,0 mmol/l) tenían los riesgos numéricos más altos de MACCE (HR 2,33; IC del 95 %: 1,74–3,12) y mortalidad por todas las causas (HR 3,27). ;IC 95%: 1,92-5,57) frente a pacientes con NT-proBNP < 92 pg/ml y FPG < 5,6 mmol/l (tabla 5). Hubo una interacción marginalmente significativa entre FPG y NT-proBNP para MACCE, pero no para la mortalidad por todas las causas (Archivo adicional 1: Tabla S1).

Hasta donde sabemos, este es el primer estudio que evaluó prospectivamente la asociación conjunta del estado de diabetes y NT-proBNP con el riesgo posterior de MACCE y mortalidad por todas las causas en pacientes con SCASEST. En comparación con las personas con normoglucemia y NT-proBNP < 92 pg/ml, las personas con NT-proBNP ≥ 336 pg/ml y diabetes, HbA1c ≥ 6,5 % o FPG ≥ 7,0 mmol/l tenían un mayor riesgo de primeros MACCE y todos -causar mortalidad. No observamos una interacción significativa entre el estado de la diabetes y el NT-proBNP para los MACCE incidentes y la mortalidad por todas las causas.

El valor pronóstico de NT-proBNP para resultados cardiovasculares adversos se identifica cada vez más en pacientes con diabetes. Un estudio reciente de una cohorte comunitaria de 5861 individuos proporcionó evidencia convincente de que el NT-proBNP solo era superior a los factores de riesgo convencionales para la predicción de eventos cardiovasculares [29]. Además, Prausmüller et al. evaluó el rendimiento predictivo de NT-proBNP con el modelo de estratificación de riesgo ESC/Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes (EASD) recientemente publicado y la Evaluación de Riesgo Coronario Sistémico (SCORE) en pacientes con diabetes tipo 2 [30]. En este estudio, en comparación con el modelo de riesgo ESC/EASD y SCORE, NT-proBNP siguió siendo un predictor sólido para predecir la enfermedad cardiovascular a 10 años y la mortalidad por todas las causas en personas con diabetes tipo 2 [30]. Un estudio de cohorte de casos dentro de la cohorte de Potsdam de la Investigación Prospectiva Europea sobre el Cáncer y la Nutrición (EPIC) indicó que el NT-proBNP se asoció positivamente con complicaciones microvasculares y macrovasculares relacionadas con la diabetes, lo que podría ser útil para monitorear el riesgo de complicaciones vasculares [31 ]. En general, estos estudios destacaron el valor pronóstico extremadamente alto de NT-proBNP para identificar pacientes con diabetes de alto riesgo. Sin embargo, ninguno de estos estudios analizó la asociación conjunta del estado de diabetes y NT-proBNP en pacientes con enfermedades cardiovasculares existentes. Nuestro estudio amplió estos hallazgos a pacientes con SCASEST y encontró que los pacientes con una categoría glucémica más alta y un nivel de NT-proBNP se asociaron con peores resultados.

La asociación de niveles elevados de NT-proBNP con resultados adversos se observó en numerosos estudios sobre la población con SCASEST [11, 32, 33]. Se ha informado que el NT-proBNP plasmático aumentaría rápidamente desde el inicio de la isquemia miocárdica debido a una disfunción aguda del ventrículo izquierdo [34]. La magnitud aumentada del nivel de NT-proBNP es proporcional a la gravedad de la isquemia miocárdica y la subsiguiente disfunción sistólica y diastólica del ventrículo izquierdo [35]. Además, estudios previos también indicaron que el valor pronóstico de NT-proBNP estaba por encima de la troponina cardíaca [33]. Se observaron resultados similares en el presente estudio de que NT-proBNP se asoció de forma independiente con un mayor riesgo de MACCE y mortalidad por todas las causas en toda la cohorte. Además, no se observó una interacción significativa entre el estado de la diabetes y el NT-proBNP, lo que sugiere que el NT-proBNP también fue útil para una mayor estratificación del riesgo dentro de cada estado de la diabetes en pacientes con SCASEST.

Sorprendentemente, la última guía de la ESC ha recomendado el uso de NT-proBNP para obtener más información pronóstica en pacientes con SCASEST (clase de recomendación: IIa) [12]. Además, un reciente informe de consenso de la ADA también sugirió que se podría utilizar una evaluación inicial de NT-proBNP como herramienta de detección de primera línea [36]. La relación entre la diabetes y el NT-proBNP se describió como una relación de "socios en el crimen" en un estudio anterior [37]. De manera consistente, nuestro estudio enfatizó el efecto conjunto de la diabetes y NT-proBNP sobre el riesgo cardiovascular en pacientes con SCASEST, con los riesgos más altos para MACCE y mortalidad por todas las causas mostrados en pacientes con diabetes y NT-proBNP ≥ 336 pg/ml . Además, entre los pacientes con diabetes y NT-proBNP elevado, se observaron FC más altas en pacientes con control glucémico insatisfactorio (HbA1c ≥ 7%). Estos resultados destacaron la importancia del control glucémico y la detección de NT-proBNP. Asumimos que nuestros hallazgos podrían ayudar a mejorar la identificación temprana de pacientes de alto riesgo y conducir a la aplicación de los tratamientos más adecuados lo antes posible.

Los posibles mecanismos subyacentes del efecto conjunto del estado de diabetes y NT-proBNP siguen siendo desconocidos. Varios estudios observacionales longitudinales de cohortes basadas en la población han demostrado que el riesgo de insuficiencia cardíaca aumenta de dos a cinco veces en pacientes con diabetes o prediabetes en comparación con los que no la tienen [38, 39]. En la comunidad diabética, la insuficiencia cardíaca fue ampliamente reconocida como una de las principales complicaciones, cuya frecuencia solo fue superada por la enfermedad arterial periférica [40]. Las personas con diabetes pueden desarrollar una "miocardiopatía diabética", definida como disfunción sistólica o diastólica del ventrículo izquierdo en ausencia de arteriopatía coronaria e hipertensión [41]. Los mecanismos son complejos e incluyen varias vías desreguladas, como la disfunción mitocondrial, la señalización alterada de la insulina, el estrés oxidativo y una mayor formación de productos finales de glicación avanzada, todo lo cual conduce a cambios funcionales y estructurales en el corazón diabético [41]. Por lo tanto, la disfunción cardíaca puede acelerarse en presencia de diabetes en pacientes con SCASEST. Nuestros resultados indicaron que los pacientes con diabetes inicial y NT-proBNP ≥ 336 pg/ml deben estar alerta ante una mayor disminución de la función cardíaca.

Las fortalezas de este estudio incluyeron la gran población, el diseño prospectivo, el largo período de seguimiento y la amplia variedad de ajustes de covariables. Sin embargo, es necesario abordar varias limitaciones. Se obtuvieron muestras de sangre venosa en ayunas durante la noche para la prueba de FPG el segundo día después de la admisión y el diagnóstico de diabetes puede estar sobrestimado debido a la hiperglucemia de estrés. En segundo lugar, en el estudio se usó una sola medición de NT-proBNP y se debe considerar el sesgo potencial debido al error de medición. Por lo tanto, se deben realizar más análisis longitudinales para confirmar estos hallazgos. Además, en este estudio no se obtuvieron detalles sobre la gravedad de la isquemia miocárdica o el tamaño del infarto, por lo que pueden existir factores de confusión residuales o no medidos.

El estado de diabetes y los niveles más altos de NT-proBNP se asociaron significativamente con un mayor riesgo de MACCE y mortalidad por todas las causas en pacientes con SCASEST. La detección de NT-proBNP sería útil para la evaluación pronóstica y estratificación de riesgo, especialmente para pacientes con prediabetes y diabetes. Se requieren ensayos controlados aleatorios adicionales para confirmar si la intensificación del tratamiento basada en la asociación conjunta del estado de diabetes y NT-proBNP podría mejorar el pronóstico de los pacientes con SCASEST.

Los conjuntos de datos utilizados para el presente análisis pueden estar disponibles previa solicitud razonable poniéndose en contacto con el autor correspondiente.

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Los autores agradecen a Guoliang Zhao (Beijing Friendship Hospital, Capital Medical University) por el apoyo técnico.

Este trabajo fue apoyado por el Programa Nacional de Investigación y Desarrollo Clave de China (2021ZD0111000), la Fundación Nacional de Ciencias Naturales de China (82070357) y el Programa de Temas Clínicos Clave de Beijing.

Departamento de Cardiología, Centro Cardiovascular, Beijing Friendship Hospital, Capital Medical University, No.95, Yongan Road, Xicheng District, Beijing, 100050, República Popular China

Man Wang, Wen Su, Hui Chen y Hongwei Li

Laboratorio clave de Beijing de enfermedades cardiovasculares relacionadas con trastornos metabólicos, Beijing, China

hongwei li

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MW realizó el estudio, hizo el análisis estadístico y escribió el manuscrito. WS participó en la recopilación de datos del estudio. HC contribuido discusión y editó el manuscrito. HL proporcionó apoyo financiero, diseñó el estudio y revisó el manuscrito. Todos los autores leyeron y aprobaron el manuscrito final.

Correspondencia con Hui Chen o Hongwei Li.

Las recopilaciones de datos del estudio fueron aprobadas por la Junta de Revisión Institucional del Hospital de la Amistad de Beijing, Universidad Médica de la Capital, y se obtuvo el consentimiento informado por escrito de todos los pacientes.

No aplica.

Los autores declaran que no existe conflicto de intereses.

Springer Nature se mantiene neutral con respecto a los reclamos jurisdiccionales en mapas publicados y afiliaciones institucionales.

Curvas de Kaplan-Meier para MACCE, mortalidad por todas las causas, mortalidad cardiovascular, IM no fatal, accidente cerebrovascular no fatal y revascularización según las categorías de NT-proBNP. Tabla S1. Valor de p de la interacción de las categorías glucémica y NT-proBNP en la predicción de MACCE incidentes y mortalidad por todas las causas. Tabla S2. HR ajustado de MACCE incidente en todo el espectro de estado de diabetes y categorías de NT-proBNP para diferentes subgrupos. Tabla S3. HR ajustado de resultados cardiovasculares en todo el espectro de control glucémico y categorías de NT-proBNP.

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Reimpresiones y permisos

Wang, M., Su, W., Chen, H. et al. La asociación conjunta del estado de diabetes y NT-ProBNP con resultados cardíacos adversos en pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST: un estudio de cohorte prospectivo. Cardiovasc Diabetol 22, 46 (2023). https://doi.org/10.1186/s12933-023-01771-1

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Recibido: 04 enero 2023

Aceptado: 13 febrero 2023

Publicado: 04 marzo 2023

DOI: https://doi.org/10.1186/s12933-023-01771-1

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