Función cardíaca en relación con el estado funcional y la fatiga en pacientes con post

Scientific Reports volumen 12, Número de artículo: 19575 (2022) Citar este artículo

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Los pacientes con síndrome Post-COVID (PCS) son frecuentemente referidos para evaluación cardiológica. Evaluamos la función cardíaca y los biomarcadores en relación con el estado funcional y la fatiga en pacientes con PCS. Este estudio de cohorte prospectivo de un solo centro incluyó a 227 pacientes con síntomas persistentes después de la infección por COVID-19. Las quejas más frecuentes fueron fatiga (70%), disnea (56%), síntomas neurocognitivos (34%) y dolor torácico (28%). Se utilizaron cuestionarios estandarizados para evaluar la escala funcional post-COVID (PCFS) y la fatiga (MFI-20). La gravedad de la fatiga estuvo inversamente relacionada con la edad y no se correlacionó con enfermedades cardiovasculares, hallazgos ecocardiográficos o biomarcadores. Del mismo modo, el deterioro funcional leve a moderado (PCFS 1-3) no se correlacionó con alteraciones cardiovasculares. Sin embargo, el subgrupo de pacientes con deterioro funcional significativo (PCFS = 4) presentó comorbilidades cardiovasculares, biomarcadores y strain longitudinal global (GLS) deteriorados con mayor frecuencia. Los pacientes con troponina T elevada mostraron GLS anormal, fracción de eyección del ventrículo izquierdo reducida y alteración de la excursión sistólica del plano anular tricuspídeo. La mayoría de los pacientes con PCS muestran una función cardíaca normal. Solo el pequeño subgrupo de pacientes con deterioro funcional grave y pacientes con troponina T elevada tiene riesgo de deterioro de la función cardíaca y es probable que se beneficie de la atención especializada de un cardiólogo.

Las secuelas post-agudas de la infección por SARS-CoV-2 (PACS) abarcan síntomas persistentes más allá de cuatro semanas de COVID-191,2. La Organización Mundial de la Salud define el síndrome Post-COVID (PCS) como síntomas que persisten tres meses después de la infección, duran > dos meses y no se explican por otra enfermedad3,4. PACS y PCS se resumen como síndrome de COVID prolongado (LCS). La prevalencia informada de PCS difiere con la población estudiada y el diseño del estudio5,6,7,8,9. Se observó una tendencia hacia el sexo femenino, pero se desconocen otros factores de riesgo10.

La fatiga crónica es el síntoma más frecuente entre los pacientes con PCS11. La fatiga es un agotamiento percibido subjetivamente que sigue desproporcionadamente después del esfuerzo y no mejora adecuadamente después de dormir o descansar (malestar post-esfuerzo, PEM). Las enfermedades cardiológicas también pueden causar fatiga y varios síntomas adicionales que se asocian con el SCP, como disnea, intolerancia al ejercicio, palpitaciones, dolor torácico, ansiedad y depresión11,12,13. El riesgo de eventos cardiovasculares está aumentado durante la fase aguda de la infección por COVID-1914 y hay alteraciones de la función cardiovascular y biomarcadores en pacientes con PACS2,15,16,17. Sin embargo, los efectos sobre la fracción de eyección ventricular (LVEF), la tensión longitudinal global (GLS), la troponina T de alta sensibilidad (hs) y el propéptido natriurético cerebral n-terminal (NT-proBNP) son pequeños y pueden observarse principalmente en personas con cursos severos de COVID-1914,17. No se ha informado la asociación de síntomas clínicos con hallazgos cardíacos en pacientes después de una infección leve por COVID-19 derivados a cardiología. Por lo tanto, este estudio tuvo como objetivo evaluar la correlación de la función cardíaca, incluidos los biomarcadores cardíacos, con quejas clínicas como fatiga en pacientes con PCS.

Este estudio de cohorte prospectivo de un solo centro incluyó a 234 pacientes entre abril y diciembre de 2021 en la clínica ambulatoria. Los criterios de inclusión fueron presentación al menos 3 meses después del curso agudo de COVID-19, infección confirmada por COVID-19 mediante la prueba de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) del SARS-CoV-2 y al menos un síntoma persistente 12 semanas después del curso agudo de COVID. -19. Se excluyeron las personas menores de 18 años. No se realizó una evaluación inicial durante el curso agudo de COVID-19. 2 pacientes no tuvieron PCR positiva y 5 pacientes retiraron el consentimiento, los 227 pacientes restantes fueron incluidos y analizados. El curso clínico de la COVID-19 aguda se clasificó en función de la gravedad de los síntomas autoinformados: asintomático, síntomas leves (tratamiento fuera del hospital), síntomas moderados (tratamiento en el hospital) y síntomas graves (tratamiento en cuidados intensivos). Todos los pacientes se sometieron a una evaluación estandarizada del estado funcional, fatiga, depresión, ansiedad, quejas somáticas, así como pruebas de laboratorio y examen ecocardiográfico. Todos los métodos se llevaron a cabo de acuerdo con las guías vigentes18,19. El estudio fue aprobado por el comité de revisión ética local (Ethik-Kommission Leipzig, 431/20-ek) y se obtuvo el consentimiento informado por escrito de todos los pacientes.

La escala funcional post-COVID (PCFS) de cinco puntos se utilizó para evaluar la gravedad del deterioro funcional y los efectos a largo plazo de COVID-19 en pacientes con PCS20. La escala va de 0 (sin limitación) a 4 (limitación severa)21. La evaluación de la gravedad de la fatiga se realizó mediante el Inventario Multidimensional de Fatiga-20 (MFI-20)22. El MFI-20 es un cuestionario de autoinforme y contiene veinte ítems categorizados en cinco dominios con cuatro ítems en cada subescala: fatiga general, fatiga mental, actividad física, motivación y actividad reducida. La puntuación en cada dominio oscila entre 4 y 20 puntos, mientras que los valores más altos indican más fatiga. La expresión de la fatiga depende de la edad y el sexo22,23,24. Los dominios fueron definidos positivos arriba del tercer cuartil considerando los valores medios en la población general22. El MFI-20 está validado en individuos sanos y varias cohortes de enfermedades diferentes7,23,24,25. Se utilizaron cuestionarios adicionales para evaluar la depresión (Cuestionario de Salud del Paciente-9/PHQ-9), ansiedad (Evaluación del Trastorno de Ansiedad Generalizada-7/GAD-7), quejas somáticas Cuestionario de Salud del Paciente-15/PHQ-15)26,27,28 ,29.

Las pruebas de laboratorio se realizaron el día de la toma de muestras en el hospital universitario de Leipzig (acreditado para ISO 17025 y 15189). Los análisis de hs troponina T y NT-proBNP en suero se realizaron utilizando los inmunoensayos de electroquimioluminiscencia "hs troponina T" (REF 09315357190) y "NT-proBNP II" (REF 09315284190) en un módulo cobas® 8000 e801, (Roche Diagnostics, Mannheim, Alemania). ). Se realizaron análisis de subgrupos en pacientes con troponina T elevada (límite de 14 pg/ml) y NT-proBNP elevado (límite de 125 pg/ml)30,31.

Para proporcionar información sobre el estado inmunitario, se determinó la concentración de anticuerpos contra el dominio de unión al receptor (RBD) de la proteína espiga y la proteína de la nucleocápside del SARS-CoV-2 utilizando el Abbott SARS-CoV-2 IgG II Quant disponible comercialmente ( REF 6R86-22) y SARS-CoV-2 IgG (REF 6S60-22), respectivamente. Ambos ensayos se realizaron con un sistema ARCHITECT i2000SR (Abbott, Chicago, EE. UU.). Para obtener los valores de las unidades de anticuerpos de unión de la OMS (BAU/ml), los valores específicos de la prueba en unidades arbitrarias (AU/ml) se multiplicaron por un factor de corrección de 0,142.

Los exámenes de ecocardiografía transtorácica se realizaron utilizando GE Vivid E95. Las dimensiones y los volúmenes del ventrículo izquierdo (VI) y del ventrículo derecho (VD), así como la función del VI y del VD, se midieron de acuerdo con las recomendaciones de la Sociedad Americana de Ecocardiografía (ASE) y la Asociación Europea de Imagen Cardiovascular (EACVI)32. La evaluación del VI incluyó el diámetro telediastólico del VI (LVEDD), el volumen telediastólico del VI (LVEDV), el volumen telesistólico del VI (LVESV), el diámetro de la aurícula izquierda (LAD), el índice de volumen de la aurícula izquierda (LAVI) y la fracción de eyección del ventrículo izquierdo ( FEVI). La evaluación del RV incluyó el diámetro telediastólico del RV (RVEDD), el área de la aurícula derecha (RAA), la excursión sistólica del plano anular tricuspídeo (TAPSE) y la presión arterial pulmonar sistólica (sPAP). La FEVI > 50 % se definió como función del VI conservada según las directrices actuales de la ESC sobre insuficiencia cardíaca31. Se realizó un análisis de seguimiento de motas 2-D en los tres planos apicales estándar y se calculó la tensión longitudinal global (GLS)33. Como punto de corte para GLS usamos -16,7% de acuerdo con los rangos normales para la medición de la tensión34.

Los análisis estadísticos se realizaron utilizando las estadísticas de SPSS para Windows, versión 27.0 Armonk, NY: IBM Corp. Los análisis descriptivos presentan datos continuos como media/desviación estándar y datos categóricos como números absolutos/porcentaje. Los análisis de subgrupos se realizaron de acuerdo con los cuartiles de PCFS, MFI-20 y LVEF y GLS. Los parámetros se probaron para la distribución normal utilizando Shapiro-Wilk-Test. Todos los parámetros sin distribución normal fueron analizados por prueba no paramétrica. Se utilizaron las pruebas Mann-Whitney-U-Test y Kruskal-Wallis-Test para probar las variables continuas. Se utilizó la prueba de chi-cuadrado para probar las variables categóricas. Se consideró significativo un valor de AP < 0,05.

Las características de los 227 pacientes se muestran en la Tabla 1 (PCFS) y la Tabla 2 (MFI-20). El 64,3% de la población eran mujeres. La edad media fue de 50 ± 15,1 años. El 5,7% de los pacientes tuvo un curso asintomático, el 82,8% leve, el 10,1% moderado de COVID 19 con hospitalización, mientras que el 1,3% requirió cuidados intensivos. El tiempo medio entre la infección (fecha de la primera PCR positiva) y la consulta por PCS fue de siete meses (rango: tres meses a dieciocho meses). La vacunación estuvo ampliamente disponible en Alemania en el verano de 2021. Por lo tanto, solo dos de los pacientes de este estudio habían sido vacunados en el momento de la infección por SARS-CoV2. Aproximadamente el 20% de los pacientes recibieron una vacuna después de su infección por SARS-CoV2. Ningún paciente tenía más de dos vacunas. No hubo diferencias estadísticas entre la vacunación y ninguno de los parámetros evaluados. El título de anticuerpos después de COVID-19 se muestra en las Tablas 1 y 2.

Los síntomas autoinformados con mayor frecuencia fueron fatiga (70%) y disnea (56%) (fig. 1). Las puntuaciones más altas en PHQ-9 (depresión), GAD-7 (ansiedad) y PHQ-15 (síntomas somáticos) se correlacionaron con limitación funcional / PCFS y fatiga / MFI-20 (P < 0,001).

Síntomas en la consulta. Prevalencia de síntomas autoinformados de pacientes ambulatorios con síndrome post-COVID, n = 227.

Los pacientes con puntajes PCFS más altos tenían más probabilidades de informar un curso clínico grave de COVID-19 (P <0,001). El deterioro funcional en PCFS no se correlacionó con comorbilidades cardíacas excepto con diabetes mellitus tipo 2 y obesidad (Tabla 1). Más comorbilidades fueron predictivas de mayor deterioro funcional según PCFS (P < 0,013). Los pacientes de los grupos 0 a 3 de PCFS presentaban parámetros de laboratorio dentro de la normalidad (fig. 1). Solo el 4 % de la población del estudio (n = 9) mostró un deterioro funcional significativo con PCFS categoría 4. Marcadores significativamente más altos de estrés miocárdico, troponina T hs y NT-proBNP caracterizaron a este subgrupo. Los pacientes del grupo con PCFS 4 tenían diabetes mellitus con mayor frecuencia (P < 0,001).

La ecocardiografía no mostró diferencias relevantes para FEVI, TAPSE, LVEDV, LVESV, LAVI, RVEDD, RAA y sPAP entre los grupos de PCFS. Sin embargo, los pacientes del grupo 4 de PCFS tenían GLS, RVEDD y sPAP más altos (P < 0,001) (tabla 1 y fig. 2) en comparación con los pacientes del grupo 0-3 de PCFS.

Biomarcadores cardíacos, parámetros ecocardiográficos y escala funcional post-COVID. Panel superior: concentraciones séricas medias de troponina T de alta sensibilidad y péptido natriurético cerebral N-terminal pro estratificado por el PCFS de cinco puntos (*P < 0,001). Panel inferior: Mediciones medias de FEVI y GLS estratificadas por PCFS (P < 0,001*). PCFS = Escala funcional post COVID, hs troponina T = troponina T de alta sensibilidad; NT-proBNP = propéptido natriurético cerebral N-terminal; FEVI = fracción de eyección del ventrículo izquierdo; GLS = deformación longitudinal global.

Los pacientes con más dominios positivos en fatiga eran más jóvenes (P < 0,001). El nivel de fatiga no se correlacionó con comorbilidades cardíacas como hipertensión arterial, dislipemia, obesidad y diabetes mellitus tipo 2 en el MFI-20 (tabla 2). Más comorbilidades no fueron predictivas de puntuaciones más altas del MFI-20 (P = 0,223).

No hubo correlación de dominios positivos del MFI-20 con parámetros de laboratorio. La troponina T hs y el NT-proBNP no aumentaron en la categoría MFI-20 más alta (Tabla 2). Los parámetros ecocardiográficos analizados LVEF, TAPSE, LVEDV, LVESV, LAVI, RVEDD, RAA, sPAP no mostraron diferencias significativas entre las categorías de fatiga. GLS fue marginalmente mayor con -19% en pacientes con 5/5 pos. dominios versus -20% en pacientes con 0 a 4 pos. dominios (P = 0,012).

Los pacientes con FEVI más baja tenían más probabilidades de ser hombres (P = 0,004) y tener obesidad (P = 0,013), GLS más bajo (P = 0,001) y TAPSE más bajo (P = 0,004) (Tabla complementaria 1). Los valores medios de troponina T hs (p = 0,015), así como el porcentaje de pacientes con troponina T hs por encima del punto de corte > 14 pg/ml (p = 0,003), fueron mayores en el cuartil inferior de la FEVI.

Los pacientes en el cuartil más bajo de GLS tenían más probabilidades de ser hombres (P < 0,001), tener obesidad (P = 0,004) y enfermedad arterial coronaria (P = 0,005). Los pacientes con GLS más bajo tienen FEVI (P = 0,002) y TAPSE (P = 0,002) más bajos (Tabla complementaria 2). La troponina T Hs y el NT-proBNP no mostraron diferencias significativas con respecto a los cuartiles de GLS.

El 15% de los pacientes mostró una troponina hs por encima de 14 pg/ml, el 55,6% de estos pacientes tenían PCFS 4. Los pacientes con niveles de troponina T hs por encima de 14 pg/ml eran mayores (P < 0,001) y más propensos a tener comorbilidades como hipertensión arterial, dislipidemia, diabetes mellitus, enfermedad arterial coronaria y obesidad (P < 0,001). Mostraron mayor GLS (P = 0,008), sPAP (P = 0,01), LVEDV (P = 0,04), así como menor FEVI (P < 0,001) y TAPSE (P = 0,001) (fig. 3). Es de destacar que ninguno de los pacientes con troponina T hs normal tenía FEVI o GLS alterados.

Asociación entre parámetros ecocardiográficos y biomarcadores cardíacos. Panel superior Boxplots de FEVI, GLS, TAPSE según hs troponina T de corte 14 pg/ml29. Gráficos de caja del panel inferior de FEVI, GLS, TAPSE según corte de NT-proBNP 125 pg/ml30. troponina T Hs = troponina T de alta sensibilidad; NT-proBNP = propéptido natriurético cerebral N-terminal; FEVI = fracción de eyección del ventrículo izquierdo; GLS = deformación longitudinal global; TAPSE = excursión sistólica simple anular tricuspídea.

El 40 % de los pacientes tenían un NT-proBNP superior a 125 pg/ml, el 15 % de estos pacientes tenían PCFS 4. Los pacientes con concentraciones séricas de NT-proBNP > 125 pg/ml tenían más probabilidades de tener hipertensión (P = 0,003), diabetes mellitus (P = 0,042) y enfermedad arterial coronaria (P = 0,01). Las cuantificaciones ecocardiográficas de GLS, FEVI o TAPSE no fueron diferentes en individuos con NT-proBNP > 125 pg/ml (fig. 3).

El enfoque adecuado para la evaluación cardiológica de la gran población de pacientes con síndrome post COVID-19 sigue siendo un desafío ya que los síntomas informados, específicamente fatiga, disnea y dolor torácico, pueden ser causados por enfermedades cardíacas, pulmonares, musculares y neuropsiquiátricas35,36,37 . Este estudio prospectivo proporciona una caracterización cuantitativa del estado funcional (PCFS) y la fatiga (MFI-20) en relación con los biomarcadores cardíacos y una evaluación ecocardiográfica detallada de una población típica de pacientes con SCP que se presenta para un examen cardiológico. El principal hallazgo del estudio es que la mayoría de los pacientes con SCP muestran biomarcadores cardíacos y parámetros ecocardiográficos dentro de los límites normales a pesar de los síntomas de fatiga, disnea o dolor torácico. Es importante destacar que los niveles normales de troponina T hs prácticamente descartaron la función cardíaca anormal en esta población. Solo un pequeño subgrupo de pacientes (< 5%) mostró signos de deterioro de la función cardíaca. Estos pacientes pueden identificarse por deterioro funcional severo y/o hs troponina T elevada.

Los síntomas heterogéneos del PCS se superponen ampliamente con los síntomas de la enfermedad cardiovascular12. Debido a la prevalencia grande y creciente de PCS, el desafío para el cardiólogo consultado es asignar el estudio de diagnóstico óptimo evitando tanto la prueba excesiva como la insuficiente. La dificultad es la discrepancia entre la disfunción orgánica medible y los síntomas percibidos subjetivamente en PCS38. Nuestros datos muestran que los síntomas relacionados con un estado funcional deteriorado, pero no los síntomas relacionados con la fatiga, predicen patologías cardíacas. Se han observado puntuaciones altas persistentes de PCFS después de la hospitalización inicial y neumonía inductora de hipoxemia39,40,41. Los estudios longitudinales de PCS muestran que un estado funcional deteriorado reduce la calidad de vida independientemente de la gravedad de COVID-1942,43,44,45. En nuestro estudio, los pacientes con mayor deterioro funcional (PCFS grado 4) mostraron evidencia de compromiso cardíaco con biomarcadores cardíacos elevados y hallazgos ecocardiográficos anormales consistentes con la literatura14,46. La explicación más probable de las patologías cardíacas son las enfermedades cardíacas preexistentes y los efectos causados por la fase aguda significativamente más grave de la COVID-19 en este subgrupo. Por lo tanto, es probable que este subgrupo de pacientes pequeño y fácilmente identificable se beneficie de la atención especializada de un cardiólogo.

Nuestro estudio confirma, de acuerdo con muchos estudios observacionales, que la fatiga es el síntoma más común en pacientes con PCS1,6,10. La patogenia de la fatiga en el PCS es multifactorial. Se ha propuesto una etiología posviral e inmunológica para el síndrome de fatiga crónica (SFC) para varias enfermedades virales, incluidos los virus coxsackie, ebstein barr, influenza y varicela47. Sin embargo, existe una brecha en el diagnóstico por imágenes y de laboratorio en pacientes con SFC. Así, el SFC sigue siendo un diagnóstico clínico48. Hasta la fecha no hay evidencia de que la fatiga sea causada por secuelas cardiovasculares de la COVID-1949. Como se confirmó en nuestro estudio, la incidencia de enfermedades neuropsiquiátricas que incluyen depresión, trastorno de ansiedad y somatización en PCS es alta y puede explicar síntomas neurocognitivos como la fatiga50,51. Por lo tanto, se debe realizar una detección sistemática del SFC y se debe considerar el diagnóstico diferencial neuropsiquiátrico en pacientes con PCS. Nuestro estudio confirma la importancia de la fatiga para la sintomatología referida por los pacientes con SCP, sin embargo, la fatiga no parece estar asociada a patologías cardiacas y per se no requiere de exámenes cardiológicos.

Las secuelas cardiovasculares, definidas como perimiocarditis aguda o subaguda, síndrome coronario agudo, arritmias y embolismos pulmonares, no se limitan al curso agudo de la COVID-199,52. Las troponinas Hs y los péptidos natriuréticos son biomarcadores sensibles del daño de los cardiomiocitos y del estrés de la pared cardíaca, respectivamente. También se encontraron concentraciones más altas de troponina y NT-proBNP en pacientes con PCS después de una infección leve a moderada de SARS-COV2 en comparación con controles sanos emparejados17. En pacientes con COVID-19, las concentraciones más altas de troponina T hs son marcadores potentes de daño cardíaco y predictivos de una mayor mortalidad53. Como resultado de importancia práctica, nuestro estudio muestra que la troponina hs es valiosa para distinguir entre pacientes con PCS con y sin función cardíaca alterada. La troponina T hs puede usarse para detectar compromiso cardíaco y simplifica la decisión de derivar a un paciente con PCS a un cardiólogo.

Varios estudios de cohortes han caracterizado los hallazgos ecocardiográficos durante la infección aguda y posaguda por SARS-COV216,54,55. Las anomalías en la deformación del seguimiento de manchas, especialmente el GLS reducido, son muy prevalentes en la fase aguda de la infección56,57. Los GLS más bajos también son evidentes en pacientes con PCS en comparación con controles sanos58. Como observación adicional, nuestro estudio muestra una asociación entre GLS y obesidad, mayor edad y alto deterioro funcional. La tensión longitudinal global anormal también se asocia con un peor pronóstico56. Estos datos respaldan el análisis de seguimiento de manchas como una herramienta sensible para detectar daño cardíaco en pacientes con PCS que puede pasar desapercibido mediante la evaluación de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo por sí sola.

Este es un estudio de un solo centro y la mayoría de la población era caucásica. Los datos deben confirmarse en otras etnias y sistemas de atención médica. La mediana del período de observación fue de siete meses. Por lo tanto, no se pueden excluir los efectos a muy largo plazo. Los efectos pueden subestimarse o sobreestimarse debido a la convalecencia o al posible agravamiento de la enfermedad del PCS. No tenemos un grupo de control saludable, por lo tanto, los efectos no virales de la pandemia son difíciles de cuantificar. Los datos sientan las bases y proporcionan la línea de base para un seguimiento a largo plazo en PCS que no puede estar disponible en este momento y para una comparación importante con otras infecciones virales, por ejemplo, la influenza.

El estudio muestra que la mayoría (> 95%) de los pacientes con PCS después de la infección por COVID-19 tienen una función cardíaca normal evaluada por ecocardiografía sin ninguna enfermedad cardiovascular discernible, a pesar de los síntomas de fatiga, disnea o dolor torácico. Los distintos subgrupos de pacientes con antecedentes de infección complicada por COVID-19 que requieren hospitalización, pacientes con deterioro funcional grave, un mayor número de comorbilidades y pacientes con troponina de alta sensibilidad elevada tienen riesgo de deterioro de la función cardíaca y, por lo tanto, es probable que se beneficien de atención especializada. examen y tratamiento por un cardiólogo.

Los conjuntos de datos generados y/o analizados durante el estudio actual están disponibles del autor correspondiente a pedido razonable.

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Estos autores contribuyeron por igual: Paul Baum y Lisa Do.

Clínica y Policlínica de Cardiología, Hospital Universitario de Leipzig, Liebigstrasse 20, 04103, Leipzig, Alemania

Paul Baum, Lisa Do y Ulrich Laufs

Clínica y Policlínica de Oncología, Gastroenterología, Hepatología, Neumología y Enfermedades Infecciosas, Hospital Universitario de Leipzig, Leipzig, Alemania

Lea Deterding y Hubert Wirtz

Departamento de Neurología, Hospital Universitario de Leipzig, Leipzig, Alemania

Julia Lier, Ines Kunis, Dorothée Saur y Joseph Classen

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LD, PB y UL escribieron el texto principal del manuscrito. Higos preparados con PB. 1, 2, 3. LD y PB prepararon todas las tablas. Todos los autores revisaron el manuscrito.

Correspondencia a Paul Baum.

Los autores declaran no tener conflictos de intereses.

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Reimpresiones y permisos

Baum, P., Do, L., Deterding, L. et al. Función cardíaca en relación con el estado funcional y la fatiga en pacientes con síndrome post-COVID. Informe científico 12, 19575 (2022). https://doi.org/10.1038/s41598-022-24038-3

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Recibido: 09 junio 2022

Aceptado: 09 noviembre 2022

Publicado: 15 noviembre 2022

DOI: https://doi.org/10.1038/s41598-022-24038-3

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