Implicación pronóstica de la hiperglucemia de estrés en pacientes con síndrome coronario agudo sometidos a intervencionismo coronario percutáneo

Diabetología cardiovascular volumen 22, Número de artículo: 63 (2023) Citar este artículo

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Ahora se sabe que la hiperglucemia por estrés está asociada con resultados adversos en pacientes hospitalizados. Aquí, nuestro objetivo fue investigar la asociación entre la hiperglucemia de estrés y el riesgo de mortalidad en pacientes con síndrome coronario agudo (SCA) que se sometieron a una intervención coronaria percutánea (ICP).

Este estudio de cohorte comprendió a 5190 pacientes con SCA que se sometieron a PCI del Banco de base de datos del Hospital de la Amistad de Beijing del Centro Cardiovascular (CBDBANK) desde enero de 2013 hasta enero de 2021. La hiperglucemia de estrés se definió por la relación glucosa/albúmina glucosilada (GA), calculada como glucosa plasmática en ayunas al ingreso dividido por GA. Los pacientes se dividieron en cuatro grupos según los cuartiles de relación glucosa/GA (Q1-Q4). Se utilizaron la regresión de riesgos proporcionales de Cox y el spline cúbico restringido para evaluar la asociación entre la relación glucosa/GA y la mortalidad cardiovascular y por todas las causas.

Durante una mediana de seguimiento de 4,0 años, el número de muertes por todas las causas fue 313 (6,0 %) y las muertes asociadas a enfermedades cardiovasculares fueron 177 (3,4 %). Después de ajustar por posibles factores de confusión, el riesgo de mortalidad por todas las causas aumentó en los cuartiles más bajo (HR, 1,43; IC 95 %, 1,01–2,03) y más alto (HR, 1,51; IC 95 %, 1,03–2,21) de la relación glucosa/GA en comparación con Q2. Los splines cúbicos restringidos mostraron que la asociación entre la relación glucosa/GA y la mortalidad por todas las causas tenía forma de U después del ajuste completo (P no lineal = 0,008). Se observaron resultados similares para la mortalidad cardiovascular. En los análisis de subgrupos según el estado de la diabetes, la relación en forma de U solo fue significativa en pacientes con diabetes mellitus.

En pacientes con SCA sometidos a ICP, los valores bajos y altos de la relación glucosa/GA se asociaron con un aumento de la mortalidad cardiovascular y por todas las causas, especialmente en aquellos con diabetes mellitus.

La hiperglucemia de estrés se refiere a la elevación transitoria de los niveles de glucosa en sangre en pacientes que padecen enfermedades agudas, como infarto agudo de miocardio (IAM), insuficiencia cardíaca congestiva y accidentes cerebrovasculares [1,2,3]. Estudios previos han demostrado que la hiperglucemia aguda por estrés se asoció con un mal pronóstico en pacientes con síndrome coronario agudo (SCA) [4,5,6,7]. Sin embargo, algunos otros estudios indicaron una asociación significativa entre niveles bajos de glucemia y resultados adversos que pueden provocar confusión [8, 9]. Aunque los pacientes con diabetes mellitus previamente conocida tienen un peor resultado clínico [10,11,12], sigue siendo controvertido cómo la hiperglucemia por estrés puede afectar el pronóstico de los pacientes con SCA con diferentes estados diabéticos [13, 14].

Se han utilizado diferentes definiciones de hiperglucemia de estrés en la literatura basadas en niveles de glucosa en ayunas o aleatorios [7, 15], que no reflejaron los niveles glucémicos crónicos. Recientemente, se han propuesto nuevos marcadores para reflejar el verdadero estado de hiperglucemia aguda. La mayoría de estos marcadores estiman el nivel promedio de glucosa a partir de la hemoglobina glicosilada (HbA1c) [4, 6, 8, 16]. Sin embargo, un estudio reciente utilizó la proporción de glucosa plasmática en ayunas (FPG) a albúmina glucosilada (GA) para evaluar la hiperglucemia de estrés considerando el nivel de glucosa de fondo antes del inicio del evento agudo [17]. La GA es una medida del nivel medio de glucosa en plasma durante aproximadamente 2 a 3 semanas, que es más corta que la HbA1c y puede reflejar el control glucémico en condiciones con cambios rápidos en la glucemia [18]. Además, la GA no está influenciada por condiciones como la enfermedad renal crónica (anemia renal) o hemorragias que afectan la vida útil de los eritrocitos [19]. Por lo tanto, GA puede proporcionar información más precisa sobre el estado real del control glucémico en comparación con HbA1c. Sin embargo, la asociación entre la hiperglucemia de estrés definida como la proporción de glucosa/GA y el riesgo de mortalidad de los pacientes con SCA que se sometieron a una intervención coronaria percutánea (ICP) aún se desconoce, lo que justifica una mayor investigación.

Por lo tanto, el presente estudio tuvo como objetivo investigar si la hiperglucemia de estrés, medida por la relación glucosa/GA, podría predecir la mortalidad en pacientes con SCA con o sin diabetes que se sometieron a ICP.

El Banco de base de datos del Hospital de la Amistad de Beijing del Centro Cardiovascular (CBDBANK) es un gran estudio de cohorte prospectivo que contiene pacientes diagnosticados con SCA del Departamento de Cardiología del Hospital de la Amistad de Beijing. Los pacientes con SCA (infarto de miocardio con elevación del segmento ST [STEMI], infarto de miocardio sin elevación del segmento ST [NSTEMI] y angina inestable [AI]) fueron diagnosticados según las pautas pertinentes [20, 21]. Un total de 8022 pacientes fueron diagnosticados con SCA y se sometieron a ICP desde enero de 2013 hasta enero de 2021. Se excluyeron 2832 pacientes de acuerdo con los siguientes criterios de exclusión: (1) falta de GA, FPG o datos de seguimiento; (2) disfunción hepática grave (alanina ≥ 5 veces los límites superiores de referencia), insuficiencia renal grave (tasa de filtración glomerular estimada [TFGe] < 30 ml/min/1,73 m2) o tratamiento de sustitución renal; (3) infección aguda grave, malignidad o enfermedad autoinmune; (4) injerto de derivación de arteria coronaria (CABG) previo, shock cardiogénico (definido como presión arterial sistólica [PAS] < 90 mmHg durante ≥ 30 min o catecolaminas para mantener la PAS > 90 mmHg, congestión pulmonar clínica y alteración de la perfusión de órganos terminales [alterada mental, piel y extremidades frías/húmedas, producción de orina < 30 ml/h, o lactato > 2,0 mmol/L], o clase IV según la clasificación de Killip), o insuficiencia cardíaca (fracción de eyección del ventrículo izquierdo [FEVI] < 30 %). Finalmente, se incluyeron en este estudio 5.190 pacientes (fig. 1). El estudio fue aprobado por el Comité de Ética del Hospital de la Amistad de Beijing, Universidad Médica de la Capital, y se realizó de acuerdo con la Declaración de Helsinki.

Diagrama de flujo para la inscripción de la población de estudio

La angiografía coronaria y la ICP se implementaron de acuerdo con las directrices pertinentes [22]. Todos los pacientes recibieron una dosis de carga de 300 mg de aspirina, una dosis de carga de 300 a 600 mg de clopidogrel (o 180 mg de ticagrelor) y 70 a 100 UI/kg de heparina no fraccionada. La ICP se realizó con catéteres guía de 6 o 7 Fr por vía radial según las técnicas estándar de cardiólogos experimentados. Los pacientes fueron tratados con predilatación y stents liberadores de fármacos de nueva generación siempre que fue posible. La medicación estándar después de la ICP se continuó antes del alta, incluida la dosis de mantenimiento de aspirina (100 mg/día), clopidogrel (75 mg/día) o ticagrelor (180 mg/día), estatina, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o angiotensina bloqueadores de los receptores II (ARB) y betabloqueantes.

Se extrajeron muestras de sangre venosa en ayunas durante la noche de los pacientes dentro de las 24 h posteriores a la admisión y se transfirieron inmediatamente al laboratorio central (Beijing Friendship Hospital) para analizar GA y FPG utilizando técnicas de laboratorio estándar. El flujo de trabajo detallado para la recolección de muestras de sangre se muestra en el archivo adicional 1: Figura S1. El nivel de GA se presentó como un porcentaje de la albúmina sérica total. La hiperglucemia de estrés se definió mediante el cociente glucosa/GA [17], que se calculó mediante la siguiente ecuación: cociente glucosa/GA = GPA al ingreso (mmol/L)/GA (%). El uso de FPG como numerador en lugar de la glucemia aleatoria al ingreso se basó en el hecho de que tenía un mayor valor pronóstico en pacientes con enfermedad cardiovascular aguda [3, 23, 24], casi no se vio afectado por alimentos u otras infusiones azucaradas [3 , 25] y mostró poca heterogeneidad interindividual [24]. Los pacientes se dividieron en cuartiles de relación glucosa/GA (Q1 < 0,334, Q2 = 0,334–0,384, Q3 = 0,385–0,442, Q4 > 0,442) para su posterior análisis.

La información relevante sobre eventos cardiovasculares durante la hospitalización se confirmó con base en sus registros médicos. El seguimiento clínico se realizó al mes, 6 y 12 meses y cada año tras el alta mediante entrevista telefónica o seguimiento ambulatorio. El criterio principal de valoración fue la mortalidad por todas las causas durante la hospitalización y durante el período de seguimiento. La mortalidad cardiovascular fue un resultado secundario. La muerte cardiovascular se definió como la muerte causada por accidente cerebrovascular, IAM, insuficiencia cardíaca o muerte cardíaca súbita documentada.

Las características iniciales, incluida la información demográfica (edad, sexo), historial médico, estilos de vida (tabaquismo y consumo de alcohol [ninguno, nunca, actual], índice de masa corporal [IMC]), resultados de laboratorio y terapia hospitalaria se recopilaron de los registros hospitalarios . La historia clínica incluía la presencia de comorbilidades, como diabetes, hipertensión arterial, dislipidemia, enfermedad coronaria previa y enfermedades renales crónicas. Los criterios de diagnóstico para la diabetes incluyen: (1) diabetes previamente diagnosticada bajo tratamiento con medicamentos antidiabéticos; (2) los síntomas típicos de la diabetes con un FPG ≥ 7,0 mmol/L y/o glucosa en sangre aleatoria ≥ 11,1 mmol/L y/o glucosa en sangre a las 2 horas después de la prueba de tolerancia oral a la glucosa ≥ 11,1 mmol/L. La hipertensión se definió como PAS ≥ 140 mmHg y/o presión arterial diastólica ≥ 90 mmHg tres veces en días diferentes y/o bajo tratamientos antihipertensivos.

Se obtuvieron muestras de sangre en ayunas durante la noche y se analizaron para colesterol total (TC), colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LDL-C), triglicéridos, colesterol de lipoproteínas de alta densidad (HDL-C), hemoglobina, albúmina, proteína C reactiva de alta sensibilidad (hs-CRP), troponina I cardíaca (cTnI), péptido natriurético tipo B N-terminal pro (NT-proBNP) y creatinina en el laboratorio central por métodos estándar. La dislipidemia se definió como CT > 5,18 mmol/L (200 mg/dL), LDL-C > 3,37 mmol/L (130 mg/dL), triglicéridos > 1,72 mmol/L (150 mg/dL), HDL-C < 1,0 mmol/L (40 mg/dL), y/o uso previo de agentes hipolipemiantes. La eGFR se calculó utilizando la fórmula Modification of Diet in Renal Disease (MDRD): eGFR (ml/min/1,73 m2) = 175 × (Scr)−1,154 × (Edad)−0,203 × (0,742 si es mujer) × (1,212 si afroamericano) [26]. Los ecocardiogramas fueron realizados por cardiólogos o ecografistas certificados, y la FEVI se evaluó mediante el método de Simpson. Los medicamentos se obtuvieron directamente de los registros médicos, incluidos aspirina, clopidogrel o ticagrelor, β-bloqueador, IECA o ARB y estatinas.

Las variables continuas se presentaron como media y desviación estándar (DE) o mediana (rango intercuartílico [RIC]) y se compararon mediante ANOVA unidireccional o prueba H de Kruskal-Wallis. Las variables categóricas se informaron como frecuencia (porcentaje) y se compararon mediante la prueba de chi-cuadrado o exacta de Fisher.

Los años-persona se calcularon desde el inicio hasta la fecha de la muerte, la pérdida durante el seguimiento o el final del seguimiento (31 de marzo de 2021), lo que ocurriera primero. Se utilizaron modelos de regresión de riesgos proporcionales de Cox para calcular los cocientes de riesgos instantáneos (HR) ajustados y los intervalos de confianza (IC) del 95 % para los cuartiles del cociente glucosa/GA y la mortalidad. Utilizamos tres modelos ajustados progresivamente para los factores de confusión que se sabe que influyen en el pronóstico del SCA. El modelo 1 se ajustó por edad y sexo. El modelo 2 incluía variables del modelo 1 más IMC, tabaquismo, diabetes, hipertensión, dislipidemia, infarto de miocardio previo, ICP previa, accidente cerebrovascular previo e IAM. El modelo 3 incluía variables del modelo 2 más enfermedad de la arteria coronaria principal izquierda o de tres vasos, eGFR, PAS, frecuencia cardíaca, FEVI < 50 %, hs-CRP, albúmina, hemoglobina, ACEI/ARB al alta y β-bloqueador al alta. Se realizaron curvas de supervivencia ajustadas basadas en la regresión multivariable de Cox (Modelo 3) para describir la mortalidad cardiovascular y por todas las causas de acuerdo con las categorías de relación glucosa/GA [27]. Además, utilizamos splines cúbicos restringidos basados ​​en modelos de Cox para representar descripciones detalladas de las curvas de dosis-respuesta entre la relación glucosa/GA, la mortalidad por todas las causas y la mortalidad cardiovascular [28]. Las ranuras cúbicas restringidas se ajustaron con 3 nudos colocados en los percentiles 10, 50 y 90 en todo el rango de proporciones de glucosa/GA. Se utilizaron pruebas de Wald para evaluar la significación estadística (al nivel de 0,05) de la asociación general y la no linealidad de las curvas de riesgo. Para explorar los efectos conjuntos de la diabetes y la relación glucosa/GA en la predicción de las tasas de eventos, determinamos la tasa de incidencia dentro de cada subgrupo definido por categorías de relación glucosa/GA y estado de diabetes (con o sin). Se realizaron análisis de subgrupos para evaluar la asociación entre la relación glucosa/GA y la mortalidad según el estado de diabetes (con o sin), grupo de edad (< 65 años o ≥ 65 años), sexo (masculino o femenino), grupo de IMC (< 25 kg /m2 o ≥ 25 kg/m2), y estado del SCA (UA o IAM). Los valores de P para las interacciones entre las categorías de la relación glucosa/GA y el estado de la diabetes, la edad, el sexo, el IMC o el estado del SCA para la asociación de resultados también se calcularon mediante la prueba de Wald χ2 agregando un término de interacción (es decir, la relación glucosa/GA × estado de la diabetes) en los modelos multivariables. Finalmente, hicimos un análisis de sensibilidad utilizando valores E para evaluar qué tan fuertemente asociados tendrían que estar los factores de confusión no medidos con la exposición y el resultado para explicar potencialmente por completo la asociación no nula observada [29].

El análisis de datos se realizó con el software Stata, versión 17.0 (StataCorp LP, College Station, TX, EE. UU.) y el software R, versión 4.1.2 (R Foundation for Statistical Computing). Un valor de p bilateral < 0,05 fue estadísticamente significativo.

En el presente estudio se analizaron un total de 5.190 pacientes con una edad media de 63,4 años, con predominio del sexo masculino (71,6%), y el 45,0% presentó IAM. La mediana del cociente glucosa/GA fue de 0,384 (RIC, 0,333-0,442). La tabla 1 muestra las características de los pacientes estratificados por los cuartiles de glucosa/GA. Los pacientes con una relación glucosa/GA más alta tendían a ser más jóvenes, hombres y fumadores actuales. Además, en este grupo se observó una mayor proporción de dislipidemia y STEMI y niveles más altos de FPG, hemoglobina, eGFR, hs-CRP, pico de cTnI, triglicéridos, CT y LDL-C.

Durante una mediana de seguimiento de 4,0 años (IQR 1,1-5,1 años), el número de muertes por todas las causas y muertes asociadas a enfermedades cardiovasculares fue de 313 (6,0 %) y 177 (3,4 %), respectivamente. Las asociaciones entre los cuartiles de la relación glucosa/GA y la mortalidad cardiovascular y por todas las causas se muestran en la Tabla 2 y la Fig. 2. Después de ajustar los posibles factores de confusión, el riesgo de mortalidad por todas las causas aumentó en los cuartiles de relación glucosa/GA más bajos y más altos, exhibiendo una relación en forma de U entre la relación glucosa/GA y la mortalidad por todas las causas. Para los pacientes con un nivel de relación glucosa/GA < 0,334 (Q1), el HR completamente ajustado para la mortalidad por todas las causas fue de 1,43 (IC 95 %, 1,01–2,03) en comparación con Q2. Para los pacientes con un nivel de relación glucosa/GA > 0,442 (Q4), el CRI ajustado para la mortalidad por todas las causas fue de 1,51 (IC 95 %, 1,03–2,21). Del mismo modo, la tasa de incidencia de mortalidad cardiovascular aumentó en los pacientes con los cuartiles de relación glucosa/GA más bajos y más altos. Después de ajustar las covariables en el modelo 3, solo el nivel más alto de la relación glucosa/GA se asoció con una mayor mortalidad cardiovascular (HR ajustado, 1,69; IC 95 %, 1,02–2,79) (Tabla 2 y Fig. 2). Las curvas de supervivencia ajustadas por covariables del tiempo hasta la muerte por cualquier causa y cardiovascular se muestran en la figura 3. Los pacientes en los grupos de cociente glucosa/GA más bajo y más alto se asociaron con una mayor mortalidad durante el seguimiento.

Cocientes de riesgos instantáneos ajustados para la mortalidad por todas las causas y la mortalidad cardiovascular según las categorías del cociente glucosa/GA. El modelo 1 incluyó edad y sexo. El modelo 2 incluía variables del modelo 1 más IMC, tabaquismo, diabetes, hipertensión, dislipidemia, infarto de miocardio previo, ICP previa, accidente cerebrovascular previo e IAM. El modelo 3 incluía variables del modelo 2 más enfermedad de la arteria coronaria principal izquierda o de tres vasos, eGFR, PAS, frecuencia cardíaca, FEVI < 50 %, hs-CRP, albúmina, hemoglobina, ACEI/ARB al alta y β-bloqueador al alta

Curvas de Kaplan-Meier ajustadas para mortalidad por todas las causas (A) y mortalidad cardiovascular (B) según las categorías del cociente glucosa/GA

Las relaciones dosis-respuesta entre el nivel de la relación glucosa/GA y la mortalidad cardiovascular y por todas las causas utilizando splines cúbicos restringidos se muestran en la figura 4. La asociación entre la relación glucosa/GA y la mortalidad por todas las causas tenía forma de U después de ajustar las variables en Modelo 3 (Pno lineal = 0,008). Se observaron resultados similares para la asociación entre la relación glucosa/GA y la mortalidad cardiovascular (Pno lineal = 0,028).

Análisis spline cúbico restringido para la asociación entre el cociente glucosa/GA y la mortalidad por todas las causas o la mortalidad cardiovascular con el ajuste de las covariables en el Modelo 1 (A y C) o el Modelo 3 (B y D). El modelo 1 incluyó edad y sexo. El modelo 3 incluía variables del modelo 1 más IMC, tabaquismo, diabetes, hipertensión, dislipidemia, infarto de miocardio previo, ICP anterior, accidente cerebrovascular previo, IAM, enfermedad de la arteria coronaria principal izquierda o de tres vasos, eGFR, PAS, frecuencia cardíaca, FEVI < 50 %, hs-CRP, albúmina, hemoglobina, ACEI/ARB al alta y β-bloqueador al alta

Posteriormente, exploramos la modificación del efecto del estado de la diabetes en la asociación entre la relación glucosa/GA y la mortalidad en análisis de subgrupos. La asociación conjunta del estado de la diabetes y los cuartiles del cociente glucosa/GA con la mortalidad cardiovascular y por todas las causas se muestra en la figura 5. En los pacientes con diabetes, la tasa de mortalidad por todas las causas fue más alta en el grupo Q1 (25,6; IC del 95 %, 19,4–33,7/1000 personas-año), y seguido por el grupo Q4 (21,5; IC 95 %, 16,7–27,8/1000 personas-año). En pacientes sin diabetes, la tasa de mortalidad por todas las causas fue mayor en los grupos Q1 (23,0; IC 95 %, 17,7–29,8/1000 años-persona) y Q2 (15,4; IC 95 %, 11,5–20,6/1000 años-persona) . Se observaron tendencias similares al considerar la mortalidad cardiovascular (fig. 5). En el análisis multivariado de Cox se observó mayor riesgo de mortalidad en los grupos de cociente glucosa/GA más bajo y más alto para los pacientes con diabetes (tabla 3). En comparación con los pacientes del grupo Q2, el CRI ajustado multivariable para la mortalidad por todas las causas fue de 3,19 (IC 95 %, 1,55–6,56), 3,04 (IC 95 %, 1,44–6,42) y 3,36 (IC 95 %, 1,64–6,91). ) para pacientes en los grupos Q1, Q3 y Q4. De manera similar, la HR ajustada multivariable correspondiente (IC del 95 %) para la mortalidad cardiovascular fue 4,18 (1,61–10,88), 3,46 (1,28–9,36) y 3,91 (1,50–10,17) para los pacientes del grupo Q1, Q3 y Q4, respectivamente. En cambio, esta asociación no fue significativa para los pacientes sin diabetes (tabla 3). Además, hubo una interacción significativa entre la relación glucosa/GA y el estado de la diabetes para la mortalidad por todas las causas (P para la interacción = 0,038), pero no para la mortalidad cardiovascular (P para la interacción = 0,061).

Tasas de incidencia por 1000 años-persona de mortalidad por todas las causas y mortalidad cardiovascular según la combinación de cuartiles de relación glucosa/GA y estado de diabetes

Se realizaron análisis de subgrupos para la mortalidad por todas las causas según las siguientes variables: edad, sexo, IMC y estado del SCA (archivo adicional 1: Figura S2–S5). La relación en forma de U entre la relación glucosa/GA y la mortalidad por todas las causas fue más pronunciada entre los pacientes menores de 65 años, las mujeres y los pacientes con un IMC < 25 kg/m2. Sin embargo, no hubo una interacción significativa entre el cociente glucosa/GA y cada subgrupo para la mortalidad por todas las causas (todos los P para la interacción > 0,05).

En el análisis de sensibilidad, el valor E estimado para la asociación entre la relación glucosa/GA y la mortalidad según el modelo totalmente ajustado se muestra en el archivo adicional 1: Figuras S6 y S7. Para la mortalidad por todas las causas, los valores E fueron 2,21 y 2,39 para el nivel de relación glucosa/GA < 0,334 (Q1) y > 0,442 (Q4) en comparación con Q2 (archivo adicional 1: figura S6). De manera similar, los valores E para la mortalidad cardiovascular fueron 2,39 y 2,77 en consecuencia (Archivo adicional 1: Figura S7).

En este gran estudio de cohorte prospectivo de pacientes con SCA sometidos a PCI, proporcionamos evidencia preliminar de que los niveles altos y bajos de glucosa/GA se asociaron con un mayor riesgo de mortalidad, mostrando una relación en forma de U. Curiosamente, esta relación varió según el estado de la diabetes, con una asociación significativa entre la relación glucosa/GA y la mortalidad en pacientes con diabetes en comparación con los que no la tenían.

La hiperglucemia de estrés se ha documentado como un fuerte predictor de resultados adversos en pacientes con SCA. Se ha informado que la hiperglucemia de estrés se asocia significativamente con eventos cardiovasculares y cerebrovasculares adversos importantes, independientemente del estado de diabetes en pacientes con IAMCEST sometidos a ICP [5]. Además, el índice de hiperglucemia de estrés (SHR, por sus siglas en inglés), que representa la hiperglucemia relativa utilizando el índice de glucosa en sangre al ingreso a la glucosa en sangre crónica estimada, está significativamente relacionado con la mortalidad hospitalaria en pacientes con enfermedad de las arterias coronarias, especialmente para aquellos con prediabetes y diabetes. 30]. Además, se ha informado que, a diferencia de la glucemia al ingreso, el SHR es un predictor independiente de mortalidad hospitalaria después de un IAM y mejora la predictibilidad de los modelos pronósticos que contienen la puntuación del Registro Global de Eventos Coronarios Agudos (GRACE) [6]. Del mismo modo, Luo et al. informó que agregar SHR a la puntuación GRACE mejoró significativamente su rendimiento de estratificación de riesgo posterior al IM entre pacientes con diabetes [31]. Estos estudios sugirieron un fuerte valor pronóstico de la hiperglucemia de estrés, lo que puede ayudar a identificar a los pacientes con SCA con un mayor riesgo de resultados adversos posteriores. El presente estudio utilizó un índice novedoso de hiperglucemia relativa, el cociente glucosa/GA, y evaluó la asociación entre el cociente glucosa/GA y la mortalidad en pacientes con SCA que se sometieron a ICP.

Evidencia abrumadora corrobora que un mayor nivel de hiperglucemia por estrés se asocia significativamente con resultados adversos [4,5,6,7]. Sin embargo, la mayoría de estos estudios se realizaron sin explorar las diferencias potenciales entre los grupos más bajos de índice relativo de hiperglucemia e ignoraron la relación no lineal. El presente estudio evaluó un nuevo índice de hiperglucemia relativa, que indica una relación en forma de U con niveles altos y bajos de glucosa/GA asociados con un mayor riesgo de mortalidad, especialmente en pacientes con diabetes. Otro estudio de 5562 pacientes con SCA que se sometieron a PCI informó la asociación en forma de U o en forma de J entre SHR y mal pronóstico temprano y tardío utilizando análisis de splines cúbicos restringidos [8]. En particular, la asociación en forma de U o en forma de J no fue significativa en el subgrupo de pacientes sin diabetes, de acuerdo con nuestros hallazgos [8]. Además, Zhou et al. encontró una asociación en forma de U entre SHR y eventos adversos cardíacos, renales e infecciosos en el hospital en pacientes hospitalizados no quirúrgicos con diabetes tipo 2 e insuficiencia cardíaca [32]. Además, un estudio con 3750 pacientes con IAM ingresados ​​en 35 hospitales en Japón encontró que la hiperglucemia severa (glucosa ≥ 11 mmol/L) y la euglucemia (glucosa < 7 mmol/L) se asociaron con una mayor mortalidad en comparación con la hiperglucemia moderada (glucosa 9 a 11 mmol/L) en pacientes con antecedentes de diabetes. Por el contrario, esta relación fue lineal en pacientes no diabéticos, con niveles de glucosa < 6 mmol/L asociados con la menor mortalidad [9].

Durante mucho tiempo se ha pensado que la hiperglucemia de estrés, como índice de la gravedad de la enfermedad, permite cuantificar el grado de enfermedad aguda y tiene valor pronóstico. En la población con IAM se informó una relación positiva entre la hiperglucemia y el tamaño del infarto, la reducción de la FEVI, la gravedad de la obstrucción microvascular y el uso de un balón de contrapulsación intraaórtico [33,34,35]. Además, Goyal et al. documentaron que una caída más sustancial de la glucosa en las primeras 24 h después del IAM se asoció con una disminución de la mortalidad, lo que tiene implicaciones potenciales para una relación de causa y efecto entre la hiperglucemia y el aumento de la mortalidad [36]. Sin embargo, el fenómeno en forma de U puede provocar confusión y desafiar la estrategia de control de la glucosa en sangre.

Los mecanismos subyacentes a la asociación en forma de U entre la hiperglucemia por estrés y los resultados en pacientes con SCA siguen siendo desconocidos. Se ha informado que la hiperglucemia de estrés de leve a moderada podría desempeñar un papel protector durante la fase aguda, especialmente para la isquemia. Después de la reducción del flujo sanguíneo durante la isquemia, la hiperglucemia moderada (glucosa en sangre de 140 a 220 mg/dl) da como resultado un nuevo equilibrio de glucosa con un "gradiente de difusión de glucosa" en sangre más alto que conduce a la máxima captación de glucosa celular [37, 38]. Además, la hiperglucemia puede reducir el tamaño del infarto y mejorar la función sistólica al aumentar los factores de supervivencia celular (factor 1α inducible por hipoxia, factor de crecimiento del endotelio vascular) y disminuir la apoptosis [39]. Además, el estado diabético podría modular esta relación de manera clínicamente importante. De acuerdo con estudios previos [8, 9], la relación en forma de U entre el índice de hiperglucemia (como la relación glucosa/GA en el presente estudio) y la mortalidad fue más significativa en pacientes con diabetes. Un estudio que involucró a 44 964 pacientes ingresados ​​en unidades de cuidados intensivos sugirió que los pacientes con diabetes pueden beneficiarse de rangos objetivo de glucosa más altos que aquellos que no la tienen [40]. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que la hiperglucemia de estrés grave aún puede ser perjudicial. En nuestro estudio, encontramos que los puntos de inflexión de la relación glucosa/GA para toda la cohorte fueron de aproximadamente 0,35, y los valores más altos indicaron un riesgo elevado de mortalidad. Dado que el nivel de glucosa en sangre suele ser más alto en pacientes con diabetes antes del SCA, el nivel de glucosa umbral asociado con efectos nocivos podría aumentar. De hecho, se necesitan más estudios de cohortes prospectivos para determinar el umbral de la hiperglucemia de estrés, y se debe aplicar un objetivo glucémico más estratificado de acuerdo con el valor de la relación glucosa/GA.

Los puntos fuertes de este estudio incluyeron un tamaño de muestra grande, un período de seguimiento prolongado y las medidas de la relación glucosa/GA para evaluar los aumentos agudos relativos en el nivel de glucosa en plasma en comparación con el estado de glucosa premórbido. Hasta donde sabemos, este es el primer estudio que confirma el valor pronóstico de la relación glucosa/GA en pacientes con SCA que se sometieron a ICP. Sin embargo, es necesario abordar varias limitaciones. Primero, este fue un estudio de cohorte de un solo centro en la población china, lo que limita la generalización de nuestros hallazgos. Además, dada la naturaleza observacional de los estudios de cohortes, solo se determinó la asociación entre el cociente glucosa/GA y el desenlace y no una relación causal. No se pudo descartar por completo la presencia de factores de confusión residuales o no medidos, como el inicio de los síntomas hasta el tiempo del balón. Además, los niveles de FPG y GA solo se midieron una vez después de la admisión, lo que podría causar un posible sesgo. Se requieren estudios de cohortes prospectivos y mecanísticos adicionales para validar aún más nuestros hallazgos.

Tanto los valores bajos como altos de la relación glucosa/GA se asociaron con un aumento de la mortalidad cardiovascular y por todas las causas, mostrando una relación en forma de U. De hecho, se necesitan más estudios para validar estos hallazgos y explorar los mecanismos subyacentes.

Los conjuntos de datos están disponibles del autor correspondiente a pedido razonable.

El síndrome coronario agudo

Intervención coronaria percutanea

Banco de base de datos del Hospital de la Amistad del Centro Cardiovascular de Beijing

albúmina glicosilada

Infarto agudo del miocardio

Hemoglobina glicosilada

Glucosa plasmática en ayunas

Infarto de miocardio con elevación del segmento ST

Infarto de miocardio sin elevación del segmento ST

angina inestable

Tasa de filtración glomerular estimada

Cirugía de revascularización coronaria

Presión arterial sistólica

Fracción de eyección del ventrículo izquierdo

Inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina

Bloqueador del receptor de angiotensina

Índice de masa corporal

Colesterol total

Colesterol de lipoproteínas de baja densidad

Colesterol de lipoproteínas de alta densidad

Proteína C reactiva de alta sensibilidad

Troponina cardiaca I

Péptido natriurético N-terminal pro-tipo B

Desviación Estándar

Cociente de riesgo

Intervalo de confianza

Rango intercuartil

Ishihara M. Hiperglucemia aguda en pacientes con infarto agudo de miocardio. Circ J. 2012;76(3):563–71.

Artículo CAS PubMed Google Académico

Barsheshet A, Garty M, Grossman E, Sandach A, Lewis BS, Gottlieb S, Shotan A, Behar S, Caspi A, Schwartz R, et al. Nivel de glucosa en sangre al ingreso y mortalidad entre pacientes hospitalizados no diabéticos con insuficiencia cardíaca. Arch Intern Med. 2006;166(15):1613–9.

Artículo PubMed Google Académico

Li S, Wang Y, Wang W, Zhang Q, Wang A, Zhao X. La hiperglucemia de estrés predice los resultados clínicos en pacientes con hemorragia intracerebral espontánea. BMC Neurol. 2022;22(1):236.

Artículo CAS PubMed PubMed Central Google Scholar

Yang Y, Kim TH, Yoon KH, Chung WS, Ahn Y, Jeong MH, Seung KB, Lee SH, Chang K. El índice de hiperglucemia de estrés, un índice de hiperglucemia relativa, como predictor de resultados clínicos después de una intervención coronaria percutánea. IntJ Cardiol. 2017;241:57–63.

Artículo PubMed Google Académico

Stalikas N, Papazoglou AS, Karagiannidis E, Panteris E, Moysidis D, Daios S, Anastasiou V, Patsiou V, Koletsa T, Sofidis G, et al. Asociación de hiperglucemia inducida por estrés con hallazgos angiográficos y resultados clínicos en pacientes con infarto de miocardio con elevación de ST. Diabetes cardiovascular. 2022;21(1):140.

Artículo CAS PubMed PubMed Central Google Scholar

Chen Q, Su H, Yu X, Chen Y, Ding X, Xiong B, Wang C, Xia L, Ye T, Lan K, et al. El índice de hiperglucemia de estrés mejora la capacidad predictiva de la puntuación GRACE para la mortalidad hospitalaria en pacientes con infarto agudo de miocardio. Helénica J Cardiol. 2022;S1109-9666(22)00186-5.

Ferreira JA, Baptista RM, Monteiro SR, Gonçalves FM, Monteiro PF, Gonçalves LM. Hiperglucemia al ingreso y mortalidad por todas las causas en pacientes diabéticos y no diabéticos con infarto agudo de miocardio: análisis de un centro terciario. Interno Emerg Med. 2021;16(8):2109–19.

Artículo PubMed Google Académico

Yang J, Zheng Y, Li C, Gao J, Meng X, Zhang K, Wang W, Shao C, Tang YD. El impacto del índice de hiperglucemia de estrés en el mal pronóstico a corto y largo plazo en pacientes con síndrome coronario agudo: información de un gran estudio de cohorte en Asia. Cuidado de la diabetes. 2022;45(4):947–56.

Artículo CAS PubMed Google Académico

Ishihara M, Kojima S, Sakamoto T, Kimura K, Kosuge M, Asada Y, Tei C, Miyazaki S, Sonoda M, Tsuchihashi K, et al. Comparación de los valores de glucosa en sangre al ingreso por infarto agudo de miocardio en pacientes con y sin diabetes mellitus. Soy J Cardiol. 2009;104(6):769–74.

Artículo CAS PubMed Google Académico

Malmberg K, Rydén L. Infarto de miocardio en pacientes con diabetes mellitus. Eur Heart J. 1988;9(3):259–64.

Artículo CAS PubMed Google Académico

Behar S, Boyko V, Reicher-Reiss H, Goldbourt U. Supervivencia a los diez años después de un infarto agudo de miocardio: comparación de pacientes con y sin diabetes. Grupo de estudio SPRINT. Ensayo israelí de nifedipina de reinfarto de prevención secundaria. Am Heart J. 1997;133(3):290–6.

Artículo CAS PubMed Google Académico

Mukamal KJ, Nesto RW, Cohen MC, Muller JE, Maclure M, Sherwood JB, Mittleman MA. Impacto de la diabetes en la supervivencia a largo plazo después de un infarto agudo de miocardio: comparabilidad del riesgo con un infarto de miocardio previo. Cuidado de la diabetes. 2001;24(8):1422–7.

Artículo CAS PubMed Google Académico

Capes SE, Hunt D, Malmberg K, Gerstein HC. Hiperglucemia por estrés y mayor riesgo de muerte después de un infarto de miocardio en pacientes con y sin diabetes: una revisión sistemática. Lancet (Londres, Inglaterra). 2000;355(9206):773–8.

Artículo CAS PubMed Google Académico

Singh K, Hibbert B, Singh B, Carson K, Premaratne M, Le May M, Chong AY, Arstall M, So D. Metanálisis de la hiperglucemia al ingreso en pacientes con infarto agudo de miocardio tratados con angioplastia primaria: una causa o un marcador de ¿mortalidad? Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother. 2015;1(4):220–8.

Artículo PubMed Google Académico

Dungan KM, Braithwaite SS, Preiser JC. Hiperglucemia de estrés. Lancet (Londres, Inglaterra). 2009;373(9677):1798–807.

Artículo CAS PubMed Google Académico

Roberts GW, Quinn SJ, Valentine N, Alhawassi T, O'Dea H, Stranks SN, Burt MG, Doogue MP. Hiperglucemia relativa, un marcador de enfermedad crítica: introducción del índice de hiperglucemia de estrés. J Clin Endocrinol Metab. 2015;100(12):4490–7.

Artículo CAS PubMed Google Académico

Pan Y, Cai X, Jing J, Meng X, Li H, Wang Y, Zhao X, Liu L, Wang D, Johnston SC, et al. Hiperglucemia de estrés y pronóstico de accidente cerebrovascular isquémico menor y ataque isquémico transitorio: El estudio CHANCE (Clopidogrel en pacientes de alto riesgo con eventos cerebrovasculares agudos no incapacitantes). Ataque. 2017;48(11):3006–11.

Artículo PubMed Google Académico

Anguizola J, Matsuda R, Barnaby OS, Hoy KS, Wa C, DeBolt E, Koke M, Hage DS. Reseña: Glicación de la albúmina sérica humana. Ley de química clínica. 2013;425:64–76.

Artículo CAS Google Académico

Yazdanpanah S, Rabiee M, Tahriri M, Abdolrahim M, Rajab A, Jazayeri HE, Tayebi L. Evaluación de la albúmina glucosilada (GA) y la relación GA/HbA1c para el diagnóstico de diabetes y control glucémico: una revisión exhaustiva. Crit Rev Clin Lab Sci. 2017;54(4):219–32.

Artículo CAS PubMed Google Académico

Collet JP, Thiele H, Barbato E, Barthélémy O, Bauersachs J, Bhatt DL, Dendale P, Dorobantu M, Edvardsen T, Folliguet T, et al. Directrices ESC 2020 para el tratamiento de síndromes coronarios agudos en pacientes que se presentan sin elevación persistente del segmento ST: Grupo de trabajo para el tratamiento de síndromes coronarios agudos en pacientes que se presentan sin elevación persistente del segmento ST de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC). Eur Heart J. 2020;42(14):1289–367.

Artículo Google Académico

Ibanez B, James S, Agewall S, Antunes MJ, Bucciarelli-Ducci C, Bueno H, Caforio ALP, Crea F, Goudevenos JA, Halvorsen S, et al. Directrices ESC 2017 para el tratamiento del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevación del segmento ST: Grupo de trabajo para el tratamiento del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevación del segmento ST de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC). Eur Heart J. 2017;39(2):119–77.

Artículo Google Académico

Neumann FJ, Sousa-Uva M, Ahlsson A, Alfonso F, Banning AP, Benedetto U, Byrne RA, Collet JP, Falk V, Head SJ, et al. Guía ESC/EACTS 2018 sobre revascularización miocárdica. Eur Heart J. 2018;40(2):87–165.

Artículo Google Académico

Qin Y, Yan G, Qiao Y, Ma C, Liu J, Tang C. Relación entre la glucemia aleatoria, la glucemia en ayunas y la puntuación de Gensini en pacientes con infarto agudo de miocardio. Biomed Res Int. 2019;2019:9707513.

Artículo PubMed PubMed Central Google Académico

Kang K, Lu J, Ju Y, Wang W, Shen Y, Wang A, Cao Z, Zhao X. Asociación del estado glucémico antes y después del accidente cerebrovascular con el resultado clínico en la hemorragia intracerebral espontánea. Sci Rep. 2019;9(1):19054.

Artículo CAS PubMed PubMed Central Google Scholar

Ye XH, Cai XL, Nie DL, Chen YJ, Li JW, Xu XH, Cai JS, Liu ZR, Yin XZ, Song SJ, et al. Hiperglucemia inducida por estrés y lesiones de imágenes ponderadas por difusión remota en hemorragia intracerebral primaria. Cuidado del Neurocrito. 2020;32(2):427–36.

Artículo CAS PubMed Google Académico

Levey AS, Coresh J, Greene T, Stevens LA, Zhang YL, Hendriksen S, Kusek JW, Van Lente F. Uso de valores de creatinina sérica estandarizados en la modificación de la dieta en la ecuación del estudio de enfermedad renal para estimar la tasa de filtración glomerular. Ann Intern Med. 2006;145(4):247–54.

Artículo CAS PubMed Google Académico

Nieto FJ, Coresh J. Ajuste de curvas de supervivencia para factores de confusión: una revisión y un nuevo método. Am J Epidemiol. 1996;143(10):1059–68.

Artículo CAS PubMed Google Académico

Desquilbet L, Mariotti F. Análisis de dosis-respuesta utilizando funciones spline cúbicas restringidas en la investigación de salud pública. Stat Med. 2010;29(9):1037–57.

Académico de Google de PubMed

VanderWeele TJ, Ding P. Análisis de sensibilidad en la investigación observacional: introducción del valor E. Ann Intern Med. 2017;167(4):268–74.

Artículo PubMed Google Académico

Xu W, Song Q, Wang X, Zhao Z, Meng X, Xia C, Xie Y, Yang C, Guo Y, Zhang Y, et al. Asociación de la tasa de hiperglucemia por estrés y la mortalidad hospitalaria en pacientes con enfermedad de las arterias coronarias: conocimientos de un gran estudio de cohortes. Diabetes cardiovascular. 2022;21(1):217.

Artículo CAS PubMed PubMed Central Google Scholar

Luo J, Xu S, Li H, Li Z, Gong M, Qin X, Zhang X, Hao C, Liu X, Zhang W, et al. Impacto pronóstico del índice de hiperglucemia de estrés en pacientes con infarto agudo de miocardio con y sin diabetes mellitus. Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2022;32(10):2356–66.

Artículo PubMed Google Académico

Zhou Y, Liu L, Huang H, Li N, He J, Yao H, Tang X, Chen X, Zhang S, Shi Q, et al. Razón de hiperglucemia de estrés y pronóstico hospitalario en pacientes no quirúrgicos con insuficiencia cardiaca y diabetes tipo 2. Diabetes cardiovascular. 2022;21(1):290.

Artículo CAS PubMed PubMed Central Google Scholar

Ishihara M, Inoue I, Kawagoe T, Shimatani Y, Kurisu S, Nishioka K, Umemura T, Nakamura S, Yoshida M. Impacto de la hiperglucemia aguda en la función ventricular izquierda después de la terapia de reperfusión en pacientes con infarto agudo de miocardio de la primera pared anterior. Am Heart J. 2003;146(4):674–8.

Artículo CAS PubMed Google Académico

Eitel I, Hintze S, de Waha S, Fuernau G, Lurz P, Desch S, Schuler G, Thiele H. Impacto pronóstico de la hiperglucemia en pacientes diabéticos y no diabéticos con infarto de miocardio con elevación del ST: conocimientos de imágenes de resonancia magnética mejoradas con contraste. Circ Cardiovascular Imaging. 2012;5(6):708–18.

Artículo PubMed Google Académico

Timmer JR, Hoekstra M, Nijsten MW, van der Horst IC, Ottervanger JP, Slingerland RJ, Dambrink JH, Bilo HJ, Zijlstra F. van 't Hof AW: valor pronóstico de la hemoglobina glicosilada y la glucosa al ingreso en pacientes no diabéticos con segmento ST -infarto de miocardio de elevación tratado con intervencionismo coronario percutáneo. Circulación. 2011;124(6):704–11.

Artículo CAS PubMed Google Académico

Goyal A, Mahaffey KW, Garg J, Nicolau JC, Hochman JS, Weaver WD, Theroux P, Oliveira GB, Todaro TG, Mojcik CF, et al. Significado pronóstico del cambio en el nivel de glucosa en las primeras 24 h después del infarto agudo de miocardio: resultados del estudio CARDINAL. Eur Heart J. 2006;27(11):1289–97.

Artículo CAS PubMed Google Académico

Losser MR, Damoisel C, Payen D. Revisión del banco a la cama: Glucosa y condiciones de estrés en la unidad de cuidados intensivos. Cuidados críticos (Londres, Inglaterra). 2010;14(4):231.

Artículo PubMed Google Académico

Marik PE, Bellomo R. Hiperglucemia por estrés: ¡una respuesta de supervivencia esencial! Cuidados críticos (Londres, Inglaterra). 2013;17(2):305.

Artículo PubMed Google Académico

Malfitano C, Dawn TC, Rodrigues B, Servant R, Salemi VM, Rabechi NB, Lacchini S, Curi R, Irigoyen MC. La hiperglucemia protege al corazón después de un infarto de miocardio: aspectos de la supervivencia celular programada y la muerte celular. Insuficiencia cardíaca Eur J. 2010;12(7):659–67.

Artículo CAS PubMed Google Académico

Krinsley JS, Egi M, Kiss A, Devendra AN, Schuetz P, Maurer PM, Schultz MJ, van Hooijdonk RT, Kiyoshi M, Mackenzie IM, et al. Estado diabético y la relación de los tres dominios del control glucémico con la mortalidad en pacientes en estado crítico: un estudio de cohorte multicéntrico internacional. Cuidado crítico. 2013;17(2):R37.

Artículo PubMed PubMed Central Google Académico

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Los autores agradecen a Guo-Liang Zhao (Beijing Friendship Hospital, Capital Medical University) por el soporte técnico‍ y al equipo editorial de Home for Researchers (www.home-for-researchers.com) por el servicio de edición de idiomas.

Este trabajo fue apoyado por el Programa Nacional de Investigación y Desarrollo Clave de China (2021ZD0111000), la Fundación Nacional de Ciencias Naturales de China (Subvención No. 82070357) y el Programa de Temas Clínicos Clave de Beijing.

Departamento de Cardiología, Centro Cardiovascular, Beijing Friendship Hospital, Capital Medical University, No.95, Yongan Road, Xicheng District, Beijing, 100050, República Popular China

Man Wang, Wen Su, Ning Cao, Hui Chen y Hongwei Li

Laboratorio clave de Beijing de enfermedades cardiovasculares relacionadas con trastornos metabólicos, Beijing, China

hongwei li

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MW realizó el estudio, hizo el análisis estadístico y escribió el manuscrito. WS y NC participaron en la recopilación de datos del estudio. HC contribuido discusión y editó el manuscrito. HWL proporcionó apoyo financiero, diseñó el estudio y revisó el manuscrito. Todos los autores leyeron y aprobaron el manuscrito final.

Correspondencia con Hui Chen o Hongwei Li.

Las recopilaciones de datos del estudio fueron aprobadas por la Junta de Revisión Institucional del Hospital de la Amistad de Beijing, afiliado a la Universidad Médica de la Capital, y se obtuvo el consentimiento informado por escrito de todos los pacientes.

No aplica.

Los autores declaran que no existe conflicto de intereses.

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Cifras adicionales.

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Reimpresiones y permisos

Wang, M., Su, W., Cao, N. et al. Implicación pronóstica de la hiperglucemia de estrés en pacientes con síndrome coronario agudo sometidos a intervención coronaria percutánea. Cardiovascular Diabetol 22, 63 (2023). https://doi.org/10.1186/s12933-023-01790-y

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Recibido: 08 Octubre 2022

Aceptado: 04 de marzo de 2023

Publicado: 21 de marzo de 2023

DOI: https://doi.org/10.1186/s12933-023-01790-y

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