Verdadero percentil 99 de troponina cardíaca de alta sensibilidad para pacientes hospitalarios: estudio prospectivo observacional de cohortes

ObjetivoDeterminar la distribución, y específicamente el percentil 99 real, de la troponina I cardíaca de alta sensibilidad (hs-cTnI) para una población hospitalaria completa mediante la aplicación del ensayo hs-cTnI que actualmente se usa de forma rutinaria en un gran hospital docente.

DiseñoEstudio de cohorte prospectivo, observacional.

ConfiguraciónUniversity Hospital Southampton NHS Foundation Trust, Southampton, Reino Unido, entre el 29 de junio de 2017 y el 24 de agosto de 2017.

Participantes 20 000 pacientes hospitalizados y ambulatorios consecutivos sometidos a análisis de sangre por cualquier motivo clínico. Las concentraciones de hs-cTnI se midieron en todos los participantes del estudio y se anidaron para el análisis, excepto cuando el médico supervisor solicitó hs-cTnI por razones clínicas.

Las principales medidasDistribución de las concentraciones de hs-cTnI de todos los participantes del estudio y específicamente del percentil 99.

Resultados El percentil 99 de hs-cTnI para toda la población fue de 296 ng/L en comparación con el nivel indicado por el fabricante de 40 ng/L (actualmente utilizado clínicamente como el límite superior normal; LSN). Las concentraciones de Hs-cTnI fueron superiores a 40 ng/L en uno de cada 20 (5,4%, n=1080) de la población total. Tras excluir a los participantes diagnosticados de infarto agudo de miocardio (n=122) y a los que se solicitó hs-cTnI por motivos clínicos (n=1707), el percentil 99 fue de 189 ng/L para el resto (n=18 171). El percentil 99 fue 563 ng/L para pacientes hospitalizados (n=4759) y 65 ng/L para pacientes ambulatorios (n=9280). Los pacientes del servicio de urgencias (n=3706) tenían un percentil 99 de 215 ng/L, con un 6,07 % (n=225) superior al LSN recomendado. El 39,02 % (n=48) de todos los pacientes de las unidades de cuidados intensivos (n=123) y el 14,16 % (n=67) de todos los pacientes médicos hospitalizados tenían una concentración de hs-cTnI superior al ULN recomendado.

Conclusiones De 20.000 pacientes consecutivos sometidos a análisis de sangre por cualquier motivo clínico en nuestro hospital, uno de cada 20 presentaba una hs-cTnI superior al LSN recomendado. Estos datos resaltan la necesidad de que el personal clínico interprete cuidadosamente las concentraciones de hs-cTnI, particularmente cuando se aplica el ULN recomendado para diagnosticar infarto agudo de miocardio, a fin de evitar un diagnóstico erróneo en ausencia de una presentación clínica adecuada.

Registro de pruebaClinicaltrials.gov NCT03047785.

El uso de pruebas de troponina cada vez más sensibles para excluir o diagnosticar el infarto agudo de miocardio se ha vuelto universal. Un diagnóstico de infarto agudo de miocardio se define, en el contexto de una presentación clínica apropiada, por un aumento o disminución de la concentración de troponina cardíaca, ahora el biomarcador estándar de oro,12 con al menos un valor mayor que el percentil 99 derivado de una población de referencia. de individuos sanos.345

En la mayoría de las circunstancias, el personal clínico de primera línea solicita el análisis de troponina para determinar si un paciente tiene un infarto de miocardio tipo 1 causado por la ruptura o erosión de la placa coronaria. Evidencia sólida ha demostrado el beneficio sintomático y pronóstico de la aplicación temprana de estrategias de tratamiento farmacológico e intervencionista en estos pacientes. Sin embargo, particularmente con el advenimiento de nuevos ensayos, esta estrategia tiene dos desafíos potenciales.

En primer lugar, las concentraciones elevadas de troponina cardíaca, particularmente en pacientes que no presentan un historial típico de dolor cardíaco, a menudo son causadas por una lesión miocárdica o un infarto de miocardio tipo 2.67 Estas condiciones, que son secundarias a la isquemia causada por una mayor demanda de oxígeno o una que una erosión de placa,8910 no son bien reconocidos cuando se solicita la prueba de troponina o se interpreta el resultado. El diagnóstico correcto es importante porque no se ha demostrado que la mayoría de los pacientes con infarto de miocardio tipo 2 se beneficien con la misma farmacoterapia agresiva y la misma investigación y tratamiento invasivos que se ofrecen como estándar en pacientes con infarto de miocardio tipo 1.11 Algunas excepciones incluyen disección coronaria espontánea, embolia y espasmo coronario.1012 La interpretación errónea puede dar lugar a un tratamiento inadecuado, incluida la terapia antiplaquetaria prolongada y la angiografía coronaria invasiva, con o sin revascularización.

En segundo lugar, el percentil 99 específico del ensayo (límite superior de la normalidad; ULN) se aplica generalmente como un umbral binario de "regla de entrada" o "descarte" para el infarto agudo de miocardio. Los datos de ensayos recientes confirman la veracidad del uso de concentraciones tempranas de troponina cardíaca para excluir con confianza un diagnóstico de infarto agudo de miocardio13141516; sin embargo, la suposición de que una concentración mayor que el umbral recomendado implica infarto agudo de miocardio (y en particular infarto de miocardio tipo 1) a menudo es inapropiada.

Ambos problemas potenciales pueden verse agravados en la práctica clínica por la creciente sensibilidad de los ensayos disponibles que pueden detectar troponina en concentraciones mucho más bajas que antes.5 En consecuencia, los nuevos ensayos de troponina cardíaca (hs-cTn) altamente sensibles1718192021 del infarto agudo de miocardio y, por lo tanto, permitir que los pacientes sean dados de alta del hospital antes de tiempo. Además, los ensayos modernos de hs-cTn pueden detectar troponina en más del 50% de la población general, y algunos ensayos pueden detectar troponina en todos.22 La interpretación adecuada de hs-cTn elevada, específicamente en relación con el diagnóstico de miocardio tipo 1 infarto, por lo tanto, depende de una presentación clínica consistente con este diagnóstico y, en particular, un historial de dolor torácico con sonido cardíaco, de acuerdo con las pautas.

El grupo de trabajo sobre aplicaciones clínicas de biomarcadores de la Federación Internacional de Química Clínica y Medicina de Laboratorio actualmente recomienda que el percentil 99 para cualquier ensayo se pueda calcular usando 300 hombres "sanos" y 300 mujeres "sanas".23 Sin embargo, se conocen varios factores para afectar la troponina de un individuo,23 incluyendo la edad,24 el sexo,25 la tasa de filtración glomerular,26 la función ventricular izquierda,27 y la presencia de condiciones inflamatorias importantes.28 Por lo tanto, si el concepto aplicado clínicamente de un LSN para el ensayo hs-cTn es apropiado requiere un escrutinio más detenido, particularmente cuando se ha obtenido de un número limitado de individuos sanos. Es importante destacar que los enfoques para determinar el percentil 99 recomendado también son variables.293031

El estudio CHARIOT tuvo como objetivo determinar la distribución real de la concentración de troponina I cardíaca de alta sensibilidad (hs-cTnI), y más concretamente el percentil 99, en una población de pacientes consecutivos ingresados ​​y ambulatorios en nuestro hospital. Nuestra hipótesis fue que el percentil 99 real de hs-cTnI en esta población diferiría del ULN recomendado por el fabricante para este ensayo. Esta diferencia destacaría el potencial de interpretación errónea de una concentración superior a este umbral en la práctica clínica habitual, en particular cuando se realiza un diagnóstico de infarto agudo de miocardio y, especialmente, infarto de miocardio tipo 1.

Este fue un estudio observacional prospectivo de 20 000 pacientes consecutivos de al menos 18 años de edad en los que su médico supervisor solicitó un análisis bioquímico de sangre por razones clínicas en nuestra institución, el Hospital Universitario de Southampton (Reino Unido). Se realizó entre el 29 de junio de 2017 y el 24 de agosto de 2017. Se incluyeron pacientes independientemente del ámbito en el que se solicitó la analítica. Por lo tanto, la población de estudio estuvo conformada por pacientes ambulatorios y hospitalizados, asistentes al servicio de urgencias, admisiones electivas y de urgencia, y todas las especialidades del hospital. Para cada paciente incluido en el estudio, solo se realizó una medición de troponina en la primera muestra de sangre bioquímica que estuvo disponible durante el período de estudio. A continuación, se excluyó a ese paciente del muestreo adicional, de modo que se incluyó una serie consecutiva de 20 000 pacientes diferentes. Durante algunos de nuestros análisis, excluimos a los pacientes en los que el médico supervisor solicitó una troponina por razones clínicas y aquellos en los que se realizó un diagnóstico de infarto agudo de miocardio. Esto se determinó mediante la revisión de los formularios electrónicos de solicitud de sangre enviados al departamento de bioquímica y por los resúmenes electrónicos de alta.

Como parte del proceso del comité de ética, buscamos la aprobación del Grupo Asesor de Confidencialidad en base a dos aspectos inusuales de los métodos. En primer lugar, los pacientes no sabían que se estaba realizando un análisis de sangre adicional y no se solicitó ni requirió el consentimiento. En segundo lugar, a excepción de los pacientes que se sometieron a una prueba de hs-cTnI como parte de su atención clínica de rutina según lo solicitado por su médico supervisor, los resultados de la prueba se anidaron y no se revelaron a los pacientes ni a su equipo clínico supervisor; esto fue independientemente de si el nivel era mayor que el ULN recomendado.

El ensayo Beckman Coulter Access AccuTnI+3 (Brea, CA, EE. UU.) se utiliza en la práctica clínica habitual en nuestro hospital. Aplicamos este ensayo para medir las concentraciones de hs-cTnI en la población de estudio. El percentil 99 (LSN) recomendado por el fabricante es de 40 ng/L, que es el nivel que utilizamos en la práctica clínica habitual. El coeficiente de variación del ensayo es inferior al 10% a 40 ng/L; el límite de cuantificación (10% del coeficiente de variación) es de 20 ng/L; el límite de detección es de 8 ng/L; y el límite de blanco es de 5 ng/L. En los pacientes en los que no se solicitó troponina por razones clínicas, se midió el nivel de hs-cTnI con suero excedente a la necesidad clínica. Se instaló un sistema automatizado a medida en bioquímica para garantizar que cada paciente solo se incluyera una vez en el estudio. Recolectamos suero en tubos separadores de suero y lo almacenamos a temperatura ambiente hasta 24 horas antes de medir los niveles de hs-cTnI usando la plataforma DxI800 (Beckman Coulter). Realizamos el control de calidad del ensayo diariamente, lo cual es rutinario en la práctica clínica.

Los datos demográficos de referencia recopilados para el estudio se limitaron a los derivados de formularios electrónicos de solicitud de análisis de sangre y, para pacientes hospitalizados, de códigos electrónicos de resumen de alta. Estos datos, junto con los niveles de troponina y otros datos del estudio, se guardaron en una base de datos personalizada para su posterior análisis.

Definimos el percentil 99 para la población de estudio mediante un procedimiento no paramétrico basado en tablas de frecuencia. Los análisis estadísticos se realizaron utilizando IBM SPSS versión 22.0 (Armonk, Nueva York, NY, EE. UU.). Utilizamos Stata 14.0 (College Station, TX, EE. UU.) para realizar regresiones logísticas múltiples para identificar factores asociados con niveles de troponina altamente sensibles superiores a 40 ng/L. Las variables en el modelo incluyeron edad, sexo masculino, sodio sérico, tasa de filtración glomerular estimada y lugar cuando se solicitó la prueba bioquímica.

La Asociación Británica de Pacientes Cardíacos ayudó a los investigadores a revisar el protocolo del estudio, particularmente en lo que respecta a la falta de consentimiento de los participantes. Como parte de nuestra solicitud de estudio, se envió una carta de apoyo a nuestros métodos del presidente de la asociación a la Autoridad de Investigación en Salud y al Grupo Asesor de Confidencialidad.

Se incluyeron un total de 20 000 pacientes consecutivos en el estudio CHARIOT entre el 29 de junio de 2017 y el 24 de agosto de 2017. La mediana de edad fue de 61 años (desviación estándar 20) y el 52,9 % eran mujeres (n=10 580).

La concentración de hs-cTnI del percentil 99 para toda la población del estudio (n=20 000) fue de 296 ng/L, con uno de cada 20 (5,4 %; n=1080) pacientes con una concentración de hs-cTnI mayor que el LSN recomendado por el fabricante ( 40ng/L). Cuando excluimos a todos los pacientes diagnosticados de infarto agudo de miocardio al alta hospitalaria o en los que se había solicitado la prueba de hs-cTnI por motivos clínicos, quedaban 18.171 pacientes. El percentil 99 en estos pacientes fue de 189 ng/L, con un 4,6 % (n=836) con un nivel superior a 40 ng/L (fig. 1). La Tabla 1 presenta las características basales.

Distribución logarítmica de la concentración de troponina I cardiaca de alta sensibilidad (hs-cTnI) en la población total del estudio (n=20 000) y en la población final del estudio (n=18 171). ULN = límite superior normal recomendado por el fabricante para la concentración de hs-cTnI (>40 ng/L)

Características basales estratificadas por niveles de hs-cTnI (ng/L) inferiores o superiores al ULN

De los 1707 pacientes en los que el equipo clínico solicitó concentraciones de hs-cTnI, el 73% (n=1246) había presentado dolor torácico; la arritmia (n=52) y la sospecha de desmayos (n=63) fueron las siguientes razones más comunes para la prueba.

Estratificamos a los pacientes según su ubicación en el momento de solicitar la bioquímica. En concreto, el estudio incluyó a 9.280 (51,1 %) pacientes ambulatorios hospitalarios en los que el percentil 99 observado fue de 65 ng/l, con concentraciones de hs-cTnI superiores al LSN recomendado en el 2 % (n=186). Hubo 4759 (26,2%) pacientes hospitalizados y el percentil 99 para este grupo fue de 563 ng/L; la concentración de hs-cTnI fue superior al LSN recomendado en el 7,29% (n=347).

Un total de 5708 pacientes tuvieron su toma de muestras de sangre en el servicio de urgencias. De este grupo, 1551 (27,2%) tenían concentraciones de hs-cTnI solicitadas por los médicos del servicio. El percentil 99 para la población restante del departamento de emergencias (n=3706) fue de 215 ng/L, con un 6,07 % (n=225) con concentraciones de hs-cTnI superiores al LSN recomendado. De los pacientes manejados en la sala de reanimación del servicio de urgencias (n=426), el 19,48% (n=83) tenían concentraciones de hs-cTnI superiores al LSN.

En el entorno de cuidados críticos (tres unidades de cuidados intensivos y dos unidades de alta dependencia; n=123), el 39,02% (n=48) tenía concentraciones de hs-cTnI superiores al LSN. Cuando excluimos a todos los pacientes con diagnóstico de infarto de miocardio o que tenían una prueba de hs-cTnI solicitada por el equipo clínico, el 14,16 % (n=67) de todos los pacientes médicos hospitalizados (excluidos los que están en salas cardíacas) tenían una concentración de hs-cTnI superior a el ULN recomendado. Para el medicamento para las salas de personas mayores, el 20,8 % (n=20) tenía una concentración de hs-cTnI superior al ULN recomendado; para los pacientes manejados en la unidad de cirugía aguda, las cifras correspondientes fueron del 4,62% ​​(n=16) y para los de las salas de ortopedia, del 5,24% (n=13). En ninguno de estos pacientes se sospechó o diagnosticó un infarto agudo de miocardio (tabla 2; fig. 2).

Distribución de hs-cTnI (ng/L) según lugar en el que se solicitó la prueba bioquímica

Proporción de pacientes con una concentración de troponina I cardíaca de alta sensibilidad superior al límite superior normal recomendado por el fabricante (LSN = 40 ng/L), según el lugar en el que se solicitó la prueba bioquímica

Hubo una asociación entre el aumento de la edad y la distribución de la concentración de troponina. Las tablas complementarias 1 y 2 y la figura 3 muestran los percentiles (25, 50, 75 y 99) y la proporción de pacientes con hs-cTnI superior al LSN según la edad.

Límite superior de concentración normal de troponina I cardiaca de alta sensibilidad (LSN=40 ng/L) según la edad de los pacientes

Los percentiles 99 para hombres y mujeres fueron 373 y 236 ng/L, respectivamente. Un total del 6,6 % (n=622) de los hombres y el 4,38 % (n=463) de las mujeres tenían concentraciones de hs-cTnI superiores al ULN. Se observaron diferencias significativas en los niveles medios de hs-cTnI al comparar hombres con mujeres (62 frente a 31 ng/L, P=0,021).

Cuando excluimos a todos los pacientes que habían sido diagnosticados de infarto de miocardio o tenían pruebas de hs-cTnI solicitadas por el equipo clínico (n = 1829), se realizó un análisis multivariable. Este análisis evaluó los predictores independientes de que un paciente tuviera una concentración de hs-cTnI mayor que el ULN recomendado (40 ng/L). Edad avanzada (odds ratio 1,03, intervalo de confianza del 95% 1,03 a 1,04, P<0,001), sexo masculino (1,33, 1,14 a 1,54, P<0,001) y tasa de filtración glomerular estimada decreciente (0,98, 0,97 a 0,98, P<0,001) ) demostraron ser predictores independientes. Además, en comparación con la población de pacientes ambulatorios, la ubicación del paciente hospitalizado fue un predictor independiente de la concentración de hs-cTnI mayor que el ULN: departamento de emergencia (2,79, 2,26 a 3,43, P <0,001); sala de reanimación (9,91, 7,3 a 13,46, P<0,001); unidades de cuidados intensivos (36,62, 23,86 a 56,2, P<0,001); salas cardíacas (9,08, 6,44 a 12,81, P <0,001); unidad quirúrgica de agudos (2,52, 1,47 a 4,33, P<0,001); salas médicas (4,74, 3,45 a 6,50, P <0,001); medicina para las salas de personas mayores (3,70, 2,16 a 6,34, P <0,001); y salas de ortopedia (2,24, 1,23 a 4,05, P=0,008; tabla 3). La tabla complementaria 3 muestra predictores independientes para la cohorte completa (n = 20 000).

Predictores independientes de concentración de hs-cTnI superior al ULN recomendado en la población final del estudio (n=18 171)

En este gran estudio, encontramos que uno de cada 20 pacientes hospitalizados y ambulatorios consecutivos en un gran hospital del Reino Unido tenía un nivel de troponina superior al percentil 99 (ULN) recomendado por el fabricante para el ensayo. También mostramos que el percentil 99 real varía según el entorno clínico, la edad y el sexo del paciente y el lugar en el que se solicitó la prueba bioquímica. El 2 % de los pacientes ambulatorios y el 39 % de los pacientes en unidades de cuidados intensivos tenían una concentración de hs-cTnI superior al ULN recomendado.

Estos resultados tienen implicaciones clínicas importantes que casi con seguridad son relevantes para la aplicación de todos los ensayos modernos de hs-cTn. En primer lugar, confirmaron nuestra hipótesis de que el percentil 99 real para una población hospitalaria general no es coherente con el ULN recomendado. En segundo lugar, estos datos plantean cuestiones importantes sobre la aplicabilidad del ULN citado como árbitro del infarto agudo de miocardio tipo 1 en pacientes que no presentan una historia típica compatible con este diagnóstico. La evidencia previa para el uso de niveles "negativos" de hs-cTnI para "descartar" el infarto agudo de miocardio es clara y sólida. o se detecta una disminución en los niveles de troponina cardíaca. Sin embargo, el uso del ULN recomendado como prueba de "regla de entrada" para el infarto agudo de miocardio podría no ser apropiado en pacientes que presentan síntomas atípicos y otras comorbilidades, como en el departamento de emergencias o en las salas médicas y quirúrgicas de agudos. Este enfoque podría exponer a los pacientes a tratamientos farmacológicos e invasivos inapropiados que solo han demostrado ser beneficiosos en poblaciones con verdadero infarto de miocardio tipo 1.

Estos datos demuestran la importancia de interpretar los resultados de hs-cTnI con precaución en pacientes individuales. El riesgo de un posible diagnóstico erróneo sistemático de infarto agudo de miocardio se muestra particularmente por el percentil 99 observado para hs-cTnI en nuestra población del departamento de emergencias (215 ng/L) y admisiones médicas agudas (1459 ng/L). Además, alrededor del 40 % de los pacientes en algunos entornos clínicos tienen niveles de hs-cTnI superiores al ULN recomendado. Es importante que el personal clínico de primera línea comprenda que el uso de un punto de corte único de hs-cTnI para diagnosticar un infarto agudo de miocardio puede ser inapropiado y que el ULN del ensayo depende del entorno y las características clínicas de los pacientes. Recomendamos que el personal clínico conozca las guías actuales para el diagnóstico del infarto agudo de miocardio, que no siempre se cumplen, y que tenga una indicación muy clara para solicitar la prueba.

Nuestro análisis destacó varios factores asociados con niveles elevados de hs-cTnI según el umbral recomendado, incluido el modo de presentación. Encontramos que el 7,29 % de todos los pacientes hospitalizados en este estudio tenían una concentración elevada de hs-cTnI, incluido el 6,07 % de la población del departamento de emergencias y el 19,48 % de los pacientes ingresados ​​en la sala de reanimación. Es más predecible que casi el 40 % de los pacientes ingresados ​​en un entorno de cuidados intensivos tengan una concentración elevada. Además, el percentil 99 observado para las concentraciones de hs-cTnI fue de 65 ng/L en pacientes ambulatorios, y el 2 % de estos pacientes que asistieron al hospital solo para una cita en la clínica ambulatoria tenían una concentración superior al ULN recomendado. Estos resultados resaltan la necesidad de una revisión de la distribución del ensayo hs-cTn en un entorno hospitalario. También se requiere investigación adicional para determinar si existe una asociación entre la concentración absoluta de troponina y el resultado cardiovascular en dichas poblaciones.

Otros factores que se asociaron claramente con el aumento de las concentraciones de hs-cTn fueron la edad y el sexo. Específicamente, encontramos que casi el doble de la proporción de pacientes de 60 años tenían concentraciones de hs-cTnI mayores que el LSN en comparación con los pacientes de 50 años. Además, los niveles tendían a ser más altos en hombres que en mujeres. Estas observaciones dan peso al concepto de que debe haber recomendaciones específicas por edad y sexo para el ULN.

La literatura previa en este campo ha confirmado el uso de los ensayos más nuevos de hs-cTn para la exclusión temprana del infarto agudo de miocardio de una manera sólida y segura.14151632 infarto agudo de miocardio y, más específicamente, infarto de miocardio tipo 1, por parte del personal clínico de primera línea podría dar lugar a diagnósticos erróneos e investigaciones y tratamientos inapropiados. Nuestros datos indican que la prevalencia de niveles de troponina por encima del ULN suministrado en una proporción importante de pacientes en los que no hay sospecha clínica de infarto agudo de miocardio debe generar una nota de advertencia.

Nuestros hallazgos plantean preguntas importantes e interesantes sobre las posibles implicaciones de la distribución observada de hs-cTnI en la población hospitalaria. En concreto, ¿los niveles que encontramos en estos pacientes, en los que la sospecha de infarto agudo de miocardio es baja (por ejemplo, pacientes ambulatorios), son realmente anormales? ¿Los niveles indican lesión miocárdica por derecho propio y, de ser así, están asociados con un resultado adverso, tal vez como biomarcadores de riesgo cardiovascular futuro? Un cuerpo de evidencia acumulada sugiere que las concentraciones de hs-cTn en poblaciones de pacientes con enfermedades crónicas estables, de origen cardíaco y no cardíaco, están asociadas con el riesgo de eventos cardiovasculares.33343536373839404142 Se ha demostrado que la -cTnI está asociada con un mayor riesgo de eventos vasculares y mortalidad por todas las causas.4344 Es concebible que las concentraciones elevadas de hs-cTn en un paciente con enfermedad estable siempre indiquen lesión miocárdica o malestar: el llamado "nunca no significa nada" hipótesis.45

Los resultados del estudio CHARIOT tienen implicaciones clínicas importantes que podrían ser relevantes para la aplicación de todos los ensayos modernos de hs-cTn. La noción de usar un solo valor binario mayor que el ULN suministrado de cualquier ensayo para diagnosticar si un paciente ha tenido un infarto agudo de miocardio es errónea. Esto se destaca por el percentil 99 observado en la población de estudio, que es más de siete veces mayor que el ULN recomendado por el fabricante. Además, la frecuencia observada de hs-cTnI mayor que el ULN recomendado, independientemente de la ubicación, en pacientes en los que no había sospecha clínica de infarto agudo de miocardio o lesión de miocardio plantea preocupaciones sobre el uso de un valor de percentil 99 de una "población sana". En particular, podría ser inapropiado aplicar el percentil 99 recomendado cuando se manejan pacientes que son típicamente mayores, tienen más comorbilidades, una mayor incidencia de enfermedad cardíaca subclínica y están en peor condición física que la población sana de referencia.

Los resultados de este estudio deben resaltar que, aunque hs-cTnI puede contribuir al diagnóstico de infarto agudo de miocardio, el personal clínico de primera línea debe usar esta prueba junto con otros factores clave, como la historia clínica y otras investigaciones.92425294647484950 El percentil 99 para ayudar a descartar un diagnóstico de infarto agudo de miocardio es claro y se basa en una población de referencia "sana". Sin embargo, el umbral recomendado y su aplicación a los pacientes que acuden al hospital para descartar un infarto agudo de miocardio es problemático, particularmente cuando el grado de sospecha es bajo y otros factores pueden contribuir a la concentración de troponina cardíaca. Actualmente, las implicaciones de detectar una concentración de hs-cTnI por encima del ULN proporcionado, en términos de resultados y manejo, no están claras en pacientes en los que existe una baja sospecha clínica de infarto agudo de miocardio. Un enfoque más considerado para aplicar las concentraciones de hs-cTnI sería adaptar el ULN de acuerdo con las características basales y las comorbilidades del paciente. Sin embargo, no se ha investigado la viabilidad de utilizar este enfoque. Se requieren más datos sobre la posible asociación entre el nivel de hs-cTnI y el riesgo cardiovascular.

Había una serie de limitaciones. Se trata de un estudio observacional de un gran número de pacientes consecutivos. Por lo tanto, el nivel de detalle sobre el manejo y los diagnósticos solo puede obtenerse de los mejores registros disponibles para cada paciente, que incluyeron datos de solicitud de sangre electrónica o resumen de alta, y registros de codificación formalizados. Además, no examinamos los resultados clínicos porque esto no era parte de nuestro objetivo. También utilizamos códigos de alta en nuestro análisis para diagnosticar infarto agudo de miocardio, pero estos diagnósticos finales no se verificaron de forma independiente. Finalmente, este estudio analizó las concentraciones de hs-cTnI en 20 000 pacientes en base a una sola muestra para cada paciente; como resultado, no pudimos diferenciar entre lesión miocárdica aguda y crónica.

Este estudio ha demostrado que el percentil 99 de la concentración de troponina I de alta sensibilidad de la población de nuestro hospital fue sustancialmente más alto que el ULN recomendado por el fabricante utilizado en la práctica clínica basado en el percentil 99 para una población sana. Además, el percentil 99 de la población hospitalaria varió según el ámbito clínico, la edad y el sexo del paciente y el lugar de solicitud de la prueba; sin embargo, en todos los grupos, una proporción de los pacientes tenían concentraciones de hs-cTnI superiores al ULN recomendado. Las observaciones del estudio resaltan la necesidad de que el personal clínico interprete las concentraciones de hs-cTnI de manera cuidadosa y sistemática al hacer un diagnóstico de infarto agudo de miocardio, particularmente infarto de miocardio tipo 1.

Las pautas actuales recomiendan el uso de análisis de troponina para ayudar a excluir o diagnosticar el infarto agudo de miocardio

Los fabricantes de análisis de troponina proporcionan un percentil 99 recomendado que se basa en unos pocos cientos de individuos sanos; este nivel se utiliza a menudo como el límite superior de lo normal cuando se aplica a la población hospitalaria

Una variedad de factores clínicos afectan el nivel de troponina, como la edad, el sexo y la función renal, pero se sabe poco sobre la verdadera distribución del nivel de troponina en toda la población hospitalaria.

En una población hospitalaria de 20 000 pacientes consecutivos, uno de cada 20 de todos los pacientes tenía una concentración de troponina I de alta sensibilidad superior al percentil 99 recomendado por el fabricante; en la mayoría de estos pacientes no había sospecha clínica de infarto agudo de miocardio

Es importante interpretar el resultado de troponina en pacientes hospitalizados de acuerdo con cada paciente, su presentación clínica y las recomendaciones de la guía para el correcto diagnóstico del infarto de miocardio tipo 1 y tipo 2

Estos resultados podrían ayudar a evitar diagnósticos erróneos y tratamientos inadecuados

Agradecemos a Keith Jackson, presidente de la Asociación Británica de Pacientes Cardíacos, por su evaluación del método y apoyo para la presentación de nuestro Grupo Asesor de Confidencialidad.

Colaboradores: MM y NC realizaron la búsqueda bibliográfica y dibujaron las figuras. MM, RA, ZN, PC y NC diseñaron el estudio. MM, RA, SR, BO, JH, MA, ZN, AC, SC, MM, JR, IS, JW, CSK, PC y NC recopilaron los datos. Todos los autores contribuyeron al análisis de datos, la interpretación de datos y la redacción del artículo. Todos los autores asumen la responsabilidad de todos los aspectos de la confiabilidad y ausencia de sesgo de los datos presentados y su interpretación discutida. NC, MM, PC, ZN y RA son garantes. El autor correspondiente da fe de que todos los autores enumerados cumplen con los criterios de autoría y que no se han omitido otros que cumplen con los criterios.

Financiamiento: Beckman Coulter (Brea, CA, EUA) proporcionó una subvención de investigación sin restricciones para el estudio. La empresa no participó en la recopilación, el análisis o la interpretación de los datos; diseño de prueba; o reclutamiento de pacientes. La empresa no participó en la redacción del manuscrito ni en la decisión de enviarlo para su publicación.

Conflicto de intereses: Todos los autores completaron el formulario de divulgación uniforme del ICMJE en www.icmje.org/coi_disclosure.pdf y declaran: apoyo de Beckman Coulter para el trabajo enviado; NC recibió subvenciones de investigación sin restricciones de Boston Scientific, Haemonetics, Heartflow, Beckmann Coulter; honorarios de oradores o honorarios de consultoría de Haemonetics, Abbot Vascular, Heartflow y Boston Scientific; y patrocinio de viajes de Biosensors, Abbot, Lilly/DS, St Jude Medical y Medtronic.

Aprobación ética: Este proyecto de investigación se llevó a cabo de acuerdo con los principios de Buena Práctica Clínica y la Declaración de Helsinki. El estudio fue aprobado por el comité de ética local, quien luego lo remitió a la Autoridad de Investigación de la Salud del Reino Unido y su Grupo Asesor de Confidencialidad independiente para su posterior aprobación (referencia REC: 17/SC/0042; ID del proyecto IRAS: 215262).

Intercambio de datos: No hay datos adicionales disponibles.

El autor principal afirma que el manuscrito es un relato honesto, preciso y transparente del estudio que se informa; que no se han omitido aspectos importantes del estudio; y que se hayan explicado todas las discrepancias del estudio planificado (y, si corresponde, registrado).

Este es un artículo de acceso abierto distribuido de acuerdo con la licencia Creative Commons Attribution Non Commercial (CC BY-NC 4.0), que permite que otros distribuyan, remezclen, adapten, construyan sobre este trabajo sin fines comerciales y licencien sus trabajos derivados en diferentes términos, siempre que el trabajo original se cite correctamente y el uso no sea comercial. Consulte: http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/.