Las mujeres han sido engañadas sobre la menopausia

Sofocos, insomnio, dolor durante las relaciones sexuales: para algunos de los peores síntomas de la menopausia, existe un tratamiento establecido. ¿Por qué no se lo ofrecen a más mujeres?

Credit...Marta Blue para The New York Times

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Por Susan Dominus

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Durante los últimos dos o tres años, muchas de mis amigas, en su mayoría mujeres de unos 50 años, se han encontrado en un inesperado estado de sufrimiento. La causa de su sufrimiento era algo que tenían en común, pero eso no les facilitaba saber qué hacer al respecto, aunque sabían que se acercaba: era la menopausia.

Los síntomas que experimentaron fueron variados e intrusivos. Algunas horas de sueño perdidas cada noche, interrupciones que socavaron su estado de ánimo, su energía, los vastos recursos de buena voluntad que se necesitan para ser padres y pareja. Una amiga soportó tramos de una semana de sangrado menstrual tan intenso que tuvo que faltar al trabajo. Otro amigo sufría hasta 10 sofocos al día; una tercera estaba tan preocupada por sus ataques de ira, cuya intensidad era nueva para ella, que sentó a su hijo de 12 años para explicarle que no se sentía bien, que existía esa cosa llamada menopausia y que estaba pasando por ella. él. Otra sintió una sequedad generalizada en la piel, las uñas, la garganta e incluso los ojos, como si se estuviera calcificando lentamente.

Luego, el año pasado, llegué al mismo estado de transición. Técnicamente, se conoce como perimenopausia, la fase biológicamente caótica que conduce al último período de una mujer, cuando su ciclo reproductivo hace su último ciclo vacilante. El cambio, que dura, en promedio, cuatro años, generalmente comienza cuando las mujeres alcanzan los 40 años, el punto en el que los sacos de los ovarios que producen óvulos comienzan a disminuir en número. En respuesta, algunas hormonas, entre ellas el estrógeno y la progesterona, aumentan y disminuyen de manera errática, y sus sistemas de señalización habituales fallan. Durante este tiempo, el período de una mujer puede ser mucho más pesado o más ligero de lo habitual. A medida que los niveles de estrógeno, un mensajero químico crucial, tienden a la baja, las mujeres corren un mayor riesgo de sufrir síntomas depresivos graves. La pérdida ósea se acelera. En las mujeres que tienen un riesgo genético de padecer la enfermedad de Alzheimer, se cree que las primeras placas se forman en el cerebro durante este período. Las mujeres a menudo aumentan de peso rápidamente, o lo ven desplazado hacia la cintura, ya que el cuerpo lucha por retener el estrógeno que producen las células de grasa abdominal. El cuerpo se encuentra en un estado temporal de ajuste, incluso de reinvención, como una máquina que una vez funcionó con gas tratando de adaptarse a la energía solar, desafiada a encontrar soluciones alternativas.

Sabía que estaba en la perimenopausia porque mi período desapareció durante meses, solo para regresar sin explicación. En las semanas previas a cada período, experimenté molestias abdominales tan extremas que me hice una ecografía para asegurarme de que no tenía ningún quiste en constante crecimiento. A veces, los sofocos me despertaban por la noche y me obligaban directamente a tener pensamientos ansiosos que cobran una vida feroz en las primeras horas de la mañana. Aún más angustioso fue el duro giro que empeoró mi memoria: siempre me quedaba en blanco algo que decía tan pronto como lo decía, buscando a tientas crónicamente palabras o nombres, un desarrollo lo suficientemente evidente como para que las personas cercanas a mí lo comentaran. . Me obsesionaba una conversación que tuve con un escritor al que admiraba, alguien que renunció relativamente joven. En una pequeña fiesta, le pregunté por qué. "Menopausia", me dijo sin dudarlo. "No podía pensar en las palabras".

Los informes de mis amigos sobre sus visitas médicas recientes sugirieron que no había un recurso obvio para estos síntomas. Cuando una amiga mencionó que se despertaba una vez por la noche debido a los sofocos, su ginecólogo lo descartó como si no valiera la pena discutirlo. A una colega mía que buscaba alivio de los sofocos se le recetó extracto de polen de abeja, que tomó obedientemente sin ningún resultado. Otra amiga que expresó su preocupación por la disminución de la libido y la sequedad vaginal pudo notar que su ginecólogo se sentía incómodo hablando de ambos. ("Pensé, oye, ¿no eres médico de vaginas?", me dijo. "¡Uso esa cosa para el sexo!").

Las respuestas de sus médicos me impulsaron a contemplar un experimento mental, uno que no es exactamente original pero que, sin embargo, es sorprendente. Imagine que una parte significativa de la población masculina comenzara a despertarse regularmente en medio de la noche empapada en sudor, un problema que se prolongó durante varios años. Imagínense que esos hombres tropezaran con el trabajo, exhaustos, con la moral baja, arrancándose frecuentemente las chaquetas o sudaderas con capucha durante las reuniones y excusándose para tomar aire junto a una ventana. Imagínese que muchos de ellos repentinamente encontraron que el sexo era doloroso, que eran recientemente propensos a infecciones del tracto urinario, con sus penes secos e irritables, incluso mostrando signos de lo que sus médicos llamaron "atrofia". Imagínese que muchos de sus médicos habían recibido poca o ninguna capacitación sobre cómo manejar estos síntomas, y cuando surgía el tema, a veces aseguraban a sus pacientes que este proceso era natural, como si eso fuera suficiente consuelo.

Ahora imagine que hubiera un tratamiento para todos estos síntomas que los médicos a menudo pasan por alto. El escenario parece poco probable y, sin embargo, es una imagen deprimentemente precisa de la atención de la menopausia para las mujeres. Existe un tratamiento, apenas oscuro, conocido como terapia hormonal para la menopausia, que alivia los sofocos y la interrupción del sueño y posiblemente la depresión y el dolor en las articulaciones. Disminuye el riesgo de diabetes y protege contra la osteoporosis. También ayuda a prevenir y tratar el síndrome genitourinario menopáusico, un conjunto de síntomas, que incluyen infecciones del tracto urinario y dolor durante las relaciones sexuales, que afecta a casi la mitad de las mujeres posmenopáusicas.

La terapia hormonal para la menopausia alguna vez fue el tratamiento recetado con más frecuencia en los Estados Unidos. A fines de la década de 1990, unos 15 millones de mujeres al año recibían una receta para este medicamento. Pero en 2002, un solo estudio, con un diseño imperfecto, encontró vínculos entre la terapia hormonal y los riesgos elevados para la salud de las mujeres de todas las edades. Se instaló el pánico; en un año, el número de recetas se desplomó. La terapia hormonal conlleva riesgos, sin duda, al igual que muchos medicamentos que las personas toman para aliviar molestias graves, pero docenas de estudios desde 2002 han asegurado que para las mujeres sanas menores de 60 años cuyos sofocos les preocupan, los beneficios de tomar hormonas superan los riesgos Sin embargo, la reputación del tratamiento nunca se ha recuperado por completo y las consecuencias han sido de gran alcance. Es doloroso contemplar la gran cantidad de indignidades soportadas innecesariamente durante los últimos 20 años: los vergonzosos vuelos al baño, la pérdida del preciado sueño, los ascensos que parecían inalcanzables, el cambio de todas esas sábanas empapadas en la madrugada. mañana, la depresión que cayó como una cortina oscura sobre los días de tantas mujeres.

Alrededor del 85 por ciento de las mujeres experimentan síntomas de la menopausia. Rebecca Thurston, profesora de psiquiatría en la Universidad de Pittsburgh que estudia la menopausia, cree que, en general, las mujeres menopáusicas no han sido atendidas, un descuido que ella considera uno de los grandes puntos ciegos de la medicina. "Sugiere que tenemos una gran tolerancia cultural hacia el sufrimiento de las mujeres", dice Thurston. "No se considera importante".

Incluso la terapia hormonal, la mejor opción individual disponible para las mujeres, tiene una historia que refleja los desafíos de la cultura médica para mantenerse al día con la ciencia; también representa una oportunidad perdida para mejorar la vida de las mujeres.

“Toda mujer tieneel derecho, de hecho el deber, de contrarrestar la castración química que le sobreviene durante su mediana edad", escribió el ginecólogo Robert Wilson en 1966. La Administración de Drogas y Alimentos de los EE. "Feminine Forever" puede considerarse una especie de hito histórico: el comienzo de una relación conflictiva para las mujeres y la terapia hormonal. El libro fue audaz para su época, ya que reconoció el placer sexual como una prioridad para las mujeres. Pero también mostró un franco desprecio por el envejecimiento de los cuerpos de las mujeres y las hormonas al servicio de los deseos de los hombres: las mujeres con hormonas serían "más generosas" sexualmente y "más fáciles de vivir". Incluso sería menos probable que hicieran trampa. publicación, Premarin, una mezcla de estrógenos derivados de la orina de caballos preñados, fue el quinto medicamento más recetado en los EE. UU. (Décadas más tarde, se reveló que Wilson recibió fondos de la compañía farmacéutica que vendió Premarin).

En 1975, una investigación alarmante detuvo el aumento de la popularidad de la droga. Las mujeres menopáusicas que tomaron estrógeno tenían un riesgo significativamente mayor de cáncer de endometrio. Las recetas se redujeron, pero los investigadores pronto se dieron cuenta de que podían eliminar el aumento del riesgo recetando progesterona, una hormona que inhibe el crecimiento de las células en el revestimiento del útero. El número de mujeres que tomaban hormonas comenzó a aumentar una vez más y continuó aumentando durante las siguientes dos décadas, especialmente a medida que un número cada vez mayor de médicos llegó a creer que el estrógeno protegía a las mujeres de las enfermedades cardiovasculares. Se sabía que la salud del corazón de las mujeres era superior a la de los hombres hasta que llegaban a la menopausia, momento en el cual su riesgo de enfermedad cardiovascular se disparó rápidamente para igualar el de los hombres de la misma edad. En 1991, un estudio observacional de 48,000 enfermeras posmenopáusicas encontró que quienes tomaban hormonas tenían un 50 por ciento menos de riesgo de enfermedad cardiaca que quienes no lo hacían. El mismo año, un comité asesor sugirió a la FDA que "prácticamente todas" las mujeres menopáusicas podrían ser candidatas para la terapia hormonal. "Cuando comencé, tenía una diapositiva que decía que el estrógeno debería estar en el agua", recuerda Hadine Joffe, profesora de psiquiatría en la Escuela de Medicina de Harvard que estudia la menopausia y los trastornos del estado de ánimo. "Pensamos que era como el fluoruro".

Las perspectivas feministas sobre la terapia hormonal variaron. Algunos lo percibieron como una forma de que las mujeres controlaran sus propios cuerpos; otros lo vieron como una medicalización innecesaria de un proceso natural, un producto superfluo diseñado para mantener a las mujeres sexualmente disponibles y convencionalmente atractivas. Para muchos, el problema radicaba en su seguridad: la terapia hormonal ya se había comercializado agresivamente para las mujeres en la década de 1960 sin suficiente investigación, y muchos defensores de la salud de la mujer creían que la historia se repetía. La investigación que respalda sus beneficios para la salud provino de estudios observacionales, lo que significa que los sujetos no fueron asignados al azar al fármaco o al placebo. Eso dificultó saber si las mujeres más sanas elegían las hormonas o si las hormonas hacían que las mujeres fueran más sanas. Los defensores de la salud de la mujer, con el apoyo de la congresista feminista Patricia Schroeder, pidieron a los Institutos Nacionales de Salud que realicen ensayos controlados aleatorios a largo plazo para determinar, de una vez por todas, si las hormonas mejoran la salud cardiovascular de las mujeres.

En 1991, Bernadine Healy, la primera mujer en ocupar el cargo de directora de los NIH, inició la Iniciativa de salud de la mujer, que sigue siendo el ensayo clínico aleatorizado más grande de la historia que involucra solo a mujeres, estudiando los resultados de salud de 160 000 mujeres posmenopáusicas, algunas de ellas durante el curso de 15 años. Los costos de solo un aspecto de su investigación, el ensayo hormonal, ascenderían a 260 millones de dólares. Se esperaba que el ensayo hormonal durara alrededor de ocho años, pero en junio de 2002, comenzó a correr la voz de que una parte del ensayo, en la que las mujeres recibían una combinación de estrógeno y progestina, una forma sintética de progesterona, se había detenido prematuramente. Nanette Santoro, una endocrinóloga reproductiva que tenía grandes esperanzas en el beneficio de las hormonas para la salud del corazón, me dijo que estaba tan ansiosa por saber por qué se detuvo el estudio que apenas podía dormir. "Seguía despertando a mi esposo en medio de la noche para decirle: '¿Qué piensas?'", recordó. Por desgracia, su marido, un optometrista, apenas podía iluminar la situación.

Santoro no tuvo que esperar mucho. El 9 de julio, el comité directivo de la Iniciativa de Salud de la Mujer organizó una importante conferencia de prensa en el salón de baile del Club Nacional de Prensa en Washington para anunciar tanto la suspensión del estudio como sus hallazgos, una semana antes de que los resultados estuvieran disponibles públicamente para que los médicos los leyeran. e interpretar. Jaques Rossouw, un epidemiólogo que fue director interino de la WHI, dijo a la prensa reunida que el estudio había encontrado efectos adversos y beneficios de la terapia hormonal, pero que "los efectos adversos superan y superan en número a los beneficios". El ensayo, dijo Rossouw, no encontró que tomar hormonas protegiera a las mujeres de enfermedades cardíacas, como muchos esperaban; por el contrario, descubrió que la terapia hormonal conllevaba un aumento pequeño pero estadísticamente significativo del riesgo de eventos cardíacos, accidentes cerebrovasculares y coágulos, así como un mayor riesgo de cáncer de mama. Describió el aumento del riesgo de cáncer de mama como "muy pequeño", o más precisamente: "menos de una décima parte del 1 por ciento por año" para una mujer individual.

Lo que sucedió a continuación fue un ejercicio de mala comunicación que tendría profundas repercusiones en las próximas décadas. Durante las próximas semanas, investigadores y presentadores de noticias presentaron los datos de una manera que causó pánico. En el programa "Today", Ann Curry entrevistó a Sylvia Wassertheil-Smoller, una epidemióloga que fue una de las principales investigadoras de WHI "¿Qué hizo que fuera éticamente imposible continuar con el estudio?" Curry le preguntó. Wassertheil-Smoller respondió: "Bueno, en aras de la seguridad, descubrimos que había un exceso de riesgo de cáncer de mama". Curry recitó algunos números sorprendentes: "Y para ser muy específico aquí, en realidad encontró que la enfermedad cardíaca, el riesgo aumentó en un 29 por ciento. Los riesgos de accidentes cerebrovasculares aumentaron en un 41 por ciento. Se duplicó el riesgo de coágulos de sangre. El riesgo de cáncer de mama invasivo aumentó en un 26 por ciento".

Todas esas estadísticas eran precisas, pero para un público lego, eran difíciles de interpretar e inevitablemente sonaban más alarmantes de lo apropiado. El aumento del riesgo de cáncer de mama, por ejemplo, también podría presentarse de esta manera: el riesgo de una mujer de tener cáncer de mama entre los 50 y los 60 años es de alrededor del 2,33 por ciento. Aumentar ese riesgo en un 26 por ciento significaría elevarlo al 2,94 por ciento. (Fumar, por el contrario, aumenta el riesgo de cáncer en un 2,600 por ciento). Otra forma de pensarlo es que por cada 10,000 mujeres que toman hormonas, ocho más desarrollarán cáncer de mama. Avrum Bluming, coautor del libro de 2018 "El estrógeno importa", enfatizó la importancia de poner ese riesgo y otros en contexto. "Existe un riesgo informado de embolia pulmonar entre las mujeres posmenopáusicas que toman estrógeno", dice Bluming. "Pero, ¿qué es el 'riesgo'? El riesgo de embolia es similar al riesgo de tomar anticonceptivos orales o estar embarazada".

El estudio en sí fue diseñado con lo que se vería como un defecto importante. Los investigadores de WHI querían poder medir los resultados de salud (cuántas mujeres terminaron teniendo accidentes cerebrovasculares, ataques cardíacos o cáncer), pero es posible que esas dolencias no aparezcan hasta que las mujeres tengan entre 70 y 80 años. El estudio estaba programado para durar solo 8 años y medio. Así que ponderaron a los participantes hacia mujeres que ya tenían 60 años o más. Esa elección significó que las mujeres de 50 años, que tendían a ser más saludables y tenían más síntomas de la menopausia, estaban subrepresentadas en el estudio. En la conferencia de prensa, Rossouw comenzó diciendo que los hallazgos tenían "una amplia aplicabilidad", y enfatizó que el ensayo no encontró diferencias en el riesgo según la edad. Pasarían años antes de que los investigadores se dieran cuenta de lo equivocado que estaba.

El segmento "Hoy" fue solo uno de varios momentos mediáticos que desencadenaron una avalancha de llamadas telefónicas de pánico de mujeres a sus médicos. Mary Jane Minkin, obstetra y ginecóloga en ejercicio y profesora clínica en la Escuela de Medicina de Yale, me dijo que estaba apopléjica de frustración; no podía tranquilizar a sus pacientes, si la tranquilidad estaba en orden (llegó a pensar que lo estaba), porque los hallazgos aún no estaban disponibles públicamente. "Recuerdo dónde estaba cuando le dispararon a John Kennedy", dice Minkin. "Recuerdo dónde estaba el 11 de septiembre. Y recuerdo dónde estaba cuando se publicaron los hallazgos de la WHI. Recibí más llamadas ese día de las que he recibido antes o desde entonces en mi vida". Ella cree que habló con al menos 50 pacientes el día de la entrevista "Today", pero también sabe que muchos otros pacientes no se molestaron en llamar, simplemente abandonaron su terapia hormonal de la noche a la mañana.

En seis meses, las reclamaciones de seguros por terapia hormonal se redujeron en un 30 por ciento y, en 2009, se redujeron en más del 70 por ciento. JoAnn Manson, jefa de la división de medicina preventiva del Brigham and Women's Hospital y una de las principales investigadoras del estudio, describió las consecuencias como "el cambio radical más dramático en la medicina clínica que jamás haya visto". Newsweek caracterizó la respuesta como "casi pánico". El mensaje que se arraigó entonces, y ha persistido desde entonces, fue una comprensión distorsionada de la investigación que se convirtió en un garrote de advertencia: la terapia hormonal es peligrosa para las mujeres.

la imagen completa ahora se sabe que la terapia hormonal es mucho más matizada y tranquilizadora. Cuando los pacientes le dicen a Stephanie Faubion, directora del Centro para la Salud de la Mujer de Mayo Clinic, que han escuchado que las hormonas son peligrosas, ella tiene una respuesta bastante consistente. "Suspiro", me dijo Faubion. Sabe que tiene que hacer algunas aclaraciones serias.

Faubion, quien también es directora médica de la Sociedad Norteamericana de Menopausia (NAMS), una asociación de especialistas en menopausia, dice que la primera pregunta que los pacientes suelen hacerle es sobre el riesgo de cáncer de mama. Ella explica que en el ensayo WHI, las mujeres que recibieron una combinación de estrógeno y progestina vieron un mayor riesgo surgir solo después de cinco años con hormonas, e incluso después de 20 años, la tasa de mortalidad de las mujeres que tomaron esas hormonas no fue más alta que eso. del grupo de control. (Algunos investigadores tienen la esperanza de que las nuevas formulaciones de la terapia hormonal reduzcan el riesgo de cáncer de mama. Un importante estudio observacional publicado el año pasado así lo sugirió, pero esa investigación no es concluyente).

La conclusión más importante de las últimas dos décadas de investigación es que la edad importa: para las mujeres que atraviesan la menopausia temprana, antes de los 45 años, se recomienda la terapia hormonal porque corren un mayor riesgo de osteoporosis si no reciben hormonas hasta los 45 años. edad típica de la menopausia. Para las mujeres sanas de 50 años, los eventos que ponen en peligro la vida, como coágulos o derrames cerebrales, son raros, por lo que los mayores riesgos de la terapia hormonal también son bastante bajos. Cuando Manson, junto con Rossouw, hizo un nuevo análisis de los hallazgos de la WHI, encontró que las mujeres menores de 60 años en el ensayo no tenían un riesgo elevado de enfermedad cardíaca.

Sin embargo, los hallazgos revelaron mayores riesgos para las mujeres que comienzan la terapia hormonal después de los 60 años. Los análisis de Manson encontraron que las mujeres tenían un pequeño riesgo elevado de enfermedad coronaria si comenzaban a tomar hormonas después de los 60 años y un riesgo significativamente elevado si comenzaban después de los 60 años. 70 años. Los investigadores han planteado la hipótesis de que era posible que las hormonas pudieran ser más efectivas dentro de una cierta ventana, perpetuando el bienestar de los sistemas que aún están saludables pero acelerando el daño en aquellos que ya están en declive. (Ninguna investigación aún ha seguido a mujeres que comienzan a los 50 y se mantienen continuamente hasta los 60).

Los investigadores ahora también tienen una mejor apreciación de los beneficios de la terapia hormonal. Incluso en el momento en que se publicaron los hallazgos de la WHI, los datos mostraron al menos una clara mejora como resultado de la terapia hormonal: las mujeres tenían un 24 por ciento menos de fracturas. Desde entonces, han surgido otros resultados positivos. La incidencia de diabetes, por ejemplo, resultó ser un 20 por ciento más baja en las mujeres que tomaron hormonas, en comparación con las que tomaron un placebo. En el ensayo WHI, las mujeres que se sometieron a histerectomías (el 30 por ciento de las mujeres estadounidenses a los 60 años) recibieron estrógeno solo porque no necesitaban progesterona para protegerse del cáncer de endometrio, y ese grupo tenía tasas más bajas de cáncer de mama que el grupo placebo. "Sin embargo", escriben Bluming y su coautora, Carol Tavris, en "Estrogen Matters", "todavía tenemos que ver una conferencia de prensa del NIH convocada para tranquilizar a las mujeres sobre los beneficios del estrógeno". Cualquier cosa menos que eso, argumentan, permite que persistan las tergiversaciones y los temores.

Los informes positivos sobre la terapia hormonal para mujeres de 50 años comenzaron a surgir ya en 2003, y en realidad nunca han disminuido. Pero las revelaciones han llegado a cuentagotas, sin que ninguna historia haya ganado el tipo de exposición o impulso de la conferencia de prensa de la WHI. En 2016, Manson trató de rectificar el problema en un artículo para The New England Journal of Medicine, emitiendo una corrección clara del curso de los hallazgos de WHI en lo que respecta a mujeres de 40 y 50 años. Desde que publicó ese artículo, siente que las actitudes han cambiado, pero con demasiada lentitud. Manson habla con frecuencia con la prensa y, a medida que pasaban los años, y se acumulaban más datos que sugerían que los riesgos no eran tan alarmantes como se presentaron por primera vez, casi se puede rastrear su creciente frustración en sus comentarios públicos. "A las mujeres que serían candidatas apropiadas se les niega la terapia hormonal para el tratamiento de sus síntomas", me dijo en una entrevista reciente. Estaba consternada de que algunos médicos no ofrecieran alivio a las mujeres de 50 años sobre la base de un estudio cuya edad promedio era de 63 años, y en el que las evaluaciones de riesgo fueron impulsadas en gran medida por mujeres de 70 años. "Estamos hablando literalmente de decenas de miles de médicos que son reacios a recetar hormonas".

Incluso con nueva información, los médicos todavía se encuentran en una posición difícil. Si confían en el WHI, tienen el beneficio de un ensayo estándar de oro, pero que se centró principalmente en mujeres mayores y se basó en dosis más altas y diferentes formulaciones de hormonas de las que se recetan con mayor frecuencia en la actualidad. Las nuevas formulaciones imitan más de cerca las hormonas naturales en el cuerpo de una mujer. También hay nuevos métodos de administración: tomar hormonas a través de un parche transdérmico, en lugar de una píldora, permite que el medicamento pase por alto el hígado, lo que parece eliminar el riesgo de coágulos. Pero los estudios que respaldan la seguridad de las opciones más nuevas son observacionales; no se han estudiado en ensayos controlados aleatorios a largo plazo.

Las pautas de NAMS enfatizan que los médicos deben hacer recomendaciones de terapia hormonal basadas en el historial de salud personal y los factores de riesgo de cada paciente. Muchas mujeres menores de 60 años, o dentro de los 10 años de la menopausia, ya tienen un mayor riesgo inicial de enfermedades crónicas, porque ya están tratando de controlar su obesidad, hipertensión, diabetes o colesterol alto. Aun así, Faubion dice que "hay pocas mujeres que tengan contraindicaciones absolutas", lo que significa que para ellas, las hormonas estarían fuera de la mesa. Las que corren mayor riesgo por el uso de hormonas son las mujeres que ya han tenido un ataque al corazón, cáncer de mama o un derrame cerebral o un coágulo de sangre, o mujeres con un grupo de problemas de salud significativos. "Para todos los demás", dice Faubion, "la decisión tiene que ver con la gravedad de los síntomas, así como con las preferencias personales y el nivel de tolerancia al riesgo".

Para las mujeres de alto riesgo, existen otras fuentes de alivio: el inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina, paroxetina, está aprobado para el alivio de los sofocos, aunque no es tan eficaz como la terapia hormonal. También se ha demostrado que la terapia cognitivo-conductual ayuda a las mujeres con la cantidad de sofocos que les molestan. Los médicos que tratan la menopausia están a la espera de la revisión de la FDA de un fármaco que se aprobará este mes: un fármaco no hormonal que se dirigiría al complejo de neuronas que se cree que está involucrado en el desencadenamiento de los sofocos.

Las conversaciones sobre los riesgos y beneficios de estos diversos tratamientos a menudo requieren más tiempo que el espacio habitual de 15 minutos que el seguro de salud generalmente reembolsa por una visita médica de rutina. "Si no fuera mi propio presidente, me llamarían la atención por no hacer cosas que generarían más dinero, como dar a luz y FIV", dice Santoro, ahora presidente del departamento de obstetricia y ginecología en la Escuela de la Universidad de Colorado. de Medicina, que frecuentemente se ocupa de casos complejos de mujeres menopáusicas. "La medicina familiar generalmente no quiere lidiar con esto, porque ¿quién quiere tener una conversación de 45 minutos con alguien sobre los riesgos y beneficios de la terapia hormonal? Porque tiene matices y es complicado". Algunas de esas conversaciones implican explicar que las hormonas no son una panacea. "Cuando las mujeres vienen y me dicen que están tomando hormonas para prevenir el envejecimiento o la prevención general, o porque tienen una vaga sensación de que las devolverá a su estado anterior a la menopausia, y ni siquiera tienen sofocos, les digo , 'La terapia hormonal no es una fuente de juventud y no debe usarse para ese propósito'", dice Faubion.

Demasiados médicos no están equipados para analizar estos intrincados pros y contras, incluso si quisieran. Las facultades de medicina, en respuesta a la WHI, abandonaron rápidamente la educación sobre la menopausia. "No había ningún tratamiento que se considerara seguro y eficaz, por lo que decidieron que no había nada que enseñar", dice Minkin, ginecoobstetra de Yale. Aproximadamente la mitad de todos los ginecólogos en ejercicio tienen menos de 50 años, lo que significa que comenzaron sus residencias después de la publicación del ensayo WHI y es posible que nunca hayan recibido una educación significativa sobre la menopausia. "Cuando mis parejas más jóvenes ven pacientes con síntomas menopáusicos, me las derivan", dice Audrey Buxbaum, una ginecóloga de 60 años con práctica en Nueva York. Buxbaum, como muchos médicos mayores de 50 años, prescribió terapia hormonal para la menopausia antes del WHI y nunca la dejó.

La educación en una etapa de la vida que afecta a la mitad de la población mundial todavía se pasa por alto en las facultades de medicina. Una encuesta de 2017 enviada a los residentes de todo el país encontró que el 20 por ciento de ellos no había escuchado una sola conferencia sobre el tema de la menopausia, y un tercio de los encuestados dijo que no recetaría terapia hormonal a una mujer sintomática, incluso si no tenía condiciones médicas claras que elevarían el riesgo de hacerlo. "Estaba interrogando a mi hija hace unos años cuando estaba estudiando para los exámenes de la junta, y quienquiera que escriba las preguntas de la junta, la respuesta nunca es, 'Denles hormonas'", dice Santoro. En los últimos años, ha habido algunos avances: la Universidad de Pensilvania ha establecido una clínica de menopausia y Johns Hopkins ahora ofrece instrucción en el aula y experiencia práctica para sus residentes. Pero el campo de la ginecología, muy probablemente en las próximas décadas, estará poblado por muchos médicos que abandonaron la facultad de medicina sin estar preparados para ofrecer orientación a las mujeres menopáusicas que necesitan su ayuda.

yo no sabia todo esto cuando fui a ver a mi ginecólogo. Solo sabía lo que mis amigos me habían dicho y que la terapia hormonal era una opción. La reunión fue solo la segunda que tuve con esta ginecóloga, una mujer que me pareció elegante, profesional y un poco apresurada, lo cual era de esperar, ya que es parte de un gran grupo de atención médica, de esos que te hacen pensar. preferirías morir por lo que sea que te está enfermando que tratar de navegar por su árbol telefónico una vez más. Algo sobre el ritmo rápido de la reunión, el contacto visual no tan frecuente, me hizo dudar antes de plantear mis preocupaciones: se sentían quejumbrosos, incluso inapropiados. Pero seguí adelante. Estaba teniendo sofocos, le dije, no constantemente, pero lo suficiente como para que me molestara. Tenía otras preocupaciones, pero como los problemas de memoria me preocupaban más, mencioné eso a continuación. "Pero eso también podría ser simplemente un envejecimiento normal", dijo. Hizo una pausa y fijó una mirada dubitativa en mi dirección. "Solo recetamos hormonas para síntomas significativos", me dijo. Me sentí rechazado, sorprendido por lo rápido que parecía haber terminado la conversación, y estaba dudando de mí mismo. ¿Eran mis síntomas, después de todo, "significativos"? ¿Por definición de quién?

Las pautas de la NAMS sugieren que los beneficios de la terapia hormonal superan los riesgos para las mujeres menores de 60 años que tienen sofocos "molestos" y no tienen contraindicaciones. Cuando salí del consultorio de mi médico (sin receta), pasé mucho tiempo pensando si mis síntomas me preocupaban lo suficiente como para asumir algún riesgo adicional, por pequeño que fuera. Por un lado, tenía un peso saludable y era activo, con un riesgo relativamente bajo de enfermedad cardiovascular; por otro lado, debido a los antecedentes familiares y otros factores, tenía un mayor riesgo de cáncer de mama que muchas de mis compañeras de la misma edad. Me sentí atrapada entre las promesas y, sí, los riesgos de la terapia hormonal, las lagunas restantes en nuestro conocimiento y mi propia aversión, común aunque ilógica, a embarcarme en un régimen médico nuevo e indefinidamente duradero.

La menopausia podría representar un momento en el que las mujeres sentimos el máximo control de nuestro cuerpo, libres por fin del riesgo de vernos obligadas a llevar un embarazo no deseado. Y sin embargo, para muchas mujeres la menopausia se convierte en una nueva lucha por controlar nuestro cuerpo, no por legislación o religión sino por falta de conocimiento por nuestra parte, y también por parte de nuestros médicos. La menopausia presenta no solo una nueva etapa de la vida sino también un estado de confusión. En un momento en el que tenemos derecho a sentirnos curtidas, las mujeres somos empujadas al papel de novatas, o peor aún, de detectives médicos, encargadas de resolver nuestros propios problemas.

Incluso las mujeres más ingeniosas que conozco, el tipo de personas a las que llamas cuando necesitas desesperadamente que algo se haga rápido y bien, se describieron a sí mismas como "desconcertadas" por esta etapa de sus vidas. Una encuesta nacional reciente encontró que el 35 por ciento de las mujeres menopáusicas informaron que habían experimentado cuatro o más síntomas, pero solo el 44 por ciento dijeron que habían discutido sus síntomas con un médico. Las mujeres a menudo se sienten incómodas al iniciar esas conversaciones y es posible que ni siquiera identifiquen sus síntomas como menopáusicos. "La menopausia tiene la peor campaña de relaciones públicas en la historia del universo, porque no se trata solo de sofocos y sudores nocturnos", dice Rachel Rubin, experta en salud sexual y profesora clínica asistente de urología en la Universidad de Georgetown. "¿Cuántas veces recibo a una mujer de 56 años que viene a mí y me dice: Oh, sí, no tengo sofocos ni sudores nocturnos, pero tengo depresión y osteoporosis y libido baja y dolor con el sexo Todos estos pueden ser síntomas de la menopausia". En un mundo ideal, dice Rubin, más ginecólogos, internistas y urólogos revisarían una lista de síntomas hormonales con sus pacientes de mediana edad en lugar de esperar a ver si esas mujeres tienen el conocimiento y los medios para tratarlos por su cuenta.

El ensayo WHI midió los resultados más graves y potencialmente mortales: cáncer de mama, enfermedad cardíaca, accidente cerebrovascular y coágulos, entre otros. Pero para una mujer que constantemente pierde cabello, que tiene dolor en las articulaciones, que de repente se da cuenta de que su olor ha cambiado (y no para mejor) o que está deprimida o exhausta, para muchas de esas mujeres, los beneficios netos de tomar hormonas, de experimentar una mejor calidad de vida día a día, puede valer la pena enfrentar los riesgos incrementales que implica la terapia hormonal, incluso después de los 60 años. Incluso para mujeres como yo, cuyos síntomas no son tan drásticos pero cuyos riesgos son bajos, las hormonas pueden tener sentido . "No digo que todas las mujeres necesiten hormonas", dice Rubin, "pero creo firmemente en tu cuerpo, tu elección".

Las conversaciones sobre la menopausia carecen, entre tantas otras cosas, del lenguaje que nos ayude a tomar estas decisiones. Algunas mujeres navegan felizmente hacia la maternidad, pero existe un término para la ansiedad y depresión extremas que otras mujeres sufren después del parto: depresión posparto. Algunas mujeres menstrúan todos los meses sin mayores trastornos; otras experimentan cambios de humor que interrumpen su funcionamiento diario, sufriendo lo que llamamos síndrome premenstrual (PMS), o en casos más graves, trastorno disfórico premenstrual. Una parte significativa de las mujeres no sufre ningún síntoma mientras navegan hacia la menopausia. Otros sufren averías casi sistémicas, con niebla mental, sofocos recurrentes y agotamiento. Otros se sienten lo suficientemente diferentes como para saber que no les gusta lo que sienten, pero difícilmente están incapacitados. La menopausia, ese término holgado, es demasiado grande, demasiado sobredeterminada, lo que genera una confusión que hace que sea especialmente difícil hablar de ella.

Sin síntoma está más estrechamente asociado con la menopausia que con los sofocos, un fenómeno que a menudo se reduce a un tropo cómico: la mujer de mediana edad que agita furiosamente un abanico en su rostro y se arroja cubitos de hielo por debajo de la camisa. Entre el 70 y el 80 por ciento de las mujeres tienen sofocos, pero son casi tan misteriosos para los investigadores como lo son para las mujeres que los experimentan, un reflejo de cuánto nos queda por aprender sobre la biología de la menopausia. Los científicos ahora están tratando de averiguar si los sofocos son simplemente un síntoma o si desencadenan otros cambios en el cuerpo.

Extrañamente, el calor abrasador que una mujer siente rugiendo por dentro no se refleja en ningún aumento significativo en la temperatura central de su cuerpo. Los sofocos se originan en el hipotálamo, un área del cerebro rica en receptores de estrógeno que es crucial en el ciclo reproductivo y también funciona como un termostato. Privado de estrógeno, con su termostato ahora inestable, es más probable que el hipotálamo malinterprete pequeños aumentos en la temperatura corporal central como demasiado calientes, provocando una ráfaga de sudor y una dilatación generalizada de los vasos sanguíneos en un intento por enfriar el cuerpo. Esto también eleva la temperatura de la piel. Algunas mujeres experimentan estas fallas una vez al día, otras 10 o más, y cada una dura entre segundos y cinco minutos. En promedio, las mujeres los experimentan de siete a 10 años.

Lo que los sofocos pueden significar para la salud de una mujer es una de las preguntas principales que Rebecca Thurston, directora del Laboratorio de Salud Bioconductual de la Mujer de la Universidad de Pittsburgh, ha estado tratando de responder. Thurston ayudó a dirigir un estudio que siguió a una cohorte diversa de 3000 mujeres durante 22 años y descubrió que alrededor del 25 por ciento de ellas eran lo que ella llamó superflashers: sus sofocos comenzaron mucho antes de que sus períodos se volvieran irregulares, y las mujeres continuaron experimentándolos durante tanto tiempo. hasta 14 años, lo que cambia la idea de que, para la mayoría de las mujeres, los sofocos son un inconveniente irritante pero de corta duración. De los cinco grupos raciales y étnicos que Thurston estudió, se encontró que las mujeres negras experimentaban la mayoría de los sofocos, los experimentaban como los más molestos y los soportaban por más tiempo. Además de la raza, el nivel socioeconómico bajo se asoció con la duración de los sofocos de las mujeres, lo que sugiere que las condiciones de vida, incluso años después, pueden afectar el manejo de la menopausia por parte del cuerpo. Las mujeres que sufrieron abuso infantil tenían un 70 por ciento más de probabilidades de reportar sudores nocturnos y sofocos.

¿Esos síntomas también podrían indicar un daño más allá del impacto en la calidad de vida de una mujer? En 2016, Thurston publicó un estudio en la revista Stroke que mostraba que las mujeres que tenían más sofocos (al menos cuatro al día) tendían a tener más signos de enfermedad cardiovascular. El vínculo fue incluso más fuerte que la asociación entre el riesgo cardiovascular y la obesidad, o el riesgo cardiovascular y la presión arterial alta. "No sabemos si es causal", advierte Thurston, "o en qué dirección. Necesitamos más investigación". Incluso podría haber algunas mujeres para quienes los sofocos aceleran el daño físico y otras no, me dijo Thurston. Como mínimo, dice, los informes de sofocos severos y frecuentes deberían indicar a los médicos que observen más de cerca la salud cardíaca de una mujer.

Mientras Thurston intentaba determinar los efectos de los sofocos en la salud vascular, Pauline Maki, profesora de psiquiatría de la Universidad de Illinois en Chicago, establecía asociaciones entre los sofocos y cambios cognitivos leves durante la menopausia. Maki ya había encontrado una clara correlación entre el número de sofocos de una mujer y el rendimiento de su memoria. Maki y Thurston se preguntaron si podrían detectar alguna representación física de esa asociación en el cerebro. Se embarcaron en una investigación, publicada en octubre pasado, que encontró una fuerte correlación entre la cantidad de sofocos que tiene una mujer durante el sueño y los signos de daño en los diminutos vasos del cerebro. En un laboratorio en Pittsburgh, que tiene una de las máquinas de resonancia magnética más poderosas del mundo, Thurston me mostró una imagen de un cerebro con pequeñas lesiones representadas como puntos blancos, ausencias fantasmales en la exploración. Tanto su número como su ubicación, dijo, eran diferentes en las mujeres con una gran cantidad de sofocos. Pero si los sofocos estaban causando el daño o si los cambios en los vasos cerebrales estaban causando los sofocos, no podía decirlo.

Alrededor del 20 por ciento de las mujeres experimentan deterioro cognitivo durante la perimenopausia y en los primeros años posteriores a la menopausia, principalmente en el ámbito del aprendizaje verbal, la adquisición y síntesis de nueva información. Pero los mecanismos de ese declive son variados. A medida que bajan los niveles de estrógeno, se cree que la región del cerebro asociada con el aprendizaje verbal recluta a otras para apoyar su funcionamiento. Es posible que este período de transición, cuando el cerebro está formando nuevos caminos, explique la depresión cognitiva que experimentan algunas mujeres. Para la mayoría de ellos, es de corta duración, una confusión neurológica temporal. La materia gris de una mujer, las células que procesan la información, también parece reducir su volumen antes de estabilizarse en la mayoría de las mujeres, según Lisa Mosconi, profesora asociada de neurología en Weill Cornell Medicine y directora de Women's Brain Initiative. Ella compara el proceso que atraviesa el cerebro durante esos años de transición con una especie de "remodelación". Pero las diminutas lesiones cerebrales que Thurston y Maki detectaron no se resuelven, permanecen y contribuyen de manera incremental, durante muchos años, a un mayor riesgo de deterioro cognitivo y demencia.

En los últimos 15 años, cuatro ensayos controlados aleatorios encontraron que tomar estrógeno no tuvo ningún efecto sobre el rendimiento cognitivo. Pero esos cuatro estudios, señala Maki, no observaron específicamente a las mujeres con sofocos de moderados a intensos. Ella cree que ese podría ser el factor clave: tratar los sofocos con estrógeno, teoriza Maki, y los investigadores podrían ver una mejora en la salud cognitiva. En un ensayo pequeño que realizó Maki con unas 36 mujeres, todas las cuales tenían bochornos de moderados a severos, la mitad del grupo recibió un tipo de procedimiento de anestesia que redujo sus bochornos, y la otra mitad recibió un tratamiento con placebo. Midió la función cognitiva de ambos grupos antes del tratamiento y luego tres meses después y descubrió que a medida que mejoraban los sofocos, mejoraba la memoria. El ensayo fue pequeño pero "generador de hipótesis", dice ella.

Incluso teniendo en cuenta una mayor longevidad en las mujeres, la enfermedad de Alzheimer es más frecuente en las mujeres que en los hombres, una de las muchas discrepancias en la salud del cerebro que ha llevado a los investigadores a preguntarse sobre el papel que el estrógeno, y posiblemente la terapia hormonal, podría desempeñar en las vías del deterioro cognitivo . Pero la investigación sobre la terapia hormonal y la enfermedad de Alzheimer no ha sido concluyente hasta el momento.

Cualquier investigación que exista sobre las hormonas y el cerebro se enfoca en las mujeres posmenopáusicas, lo que significa que es imposible saber, por ahora, si las mujeres perimenopáusicas podrían beneficiarse tomando estrógeno y progesterona durante la caída temporal de su función cognitiva. "No ha habido un solo ensayo aleatorio de terapia hormonal para mujeres en la perimenopausia", dice Maki. "Atroz, ¿verdad?"

Lo que tampoco está claro, dice Thurston, es cómo los diversos fenómenos de cambio cognitivo durante la menopausia (los contratiempos temporales que se resuelven, el progreso hacia la enfermedad de Alzheimer en mujeres con alto riesgo genético y la aparición de esos marcadores de enfermedad cerebral de vasos pequeños) interactúan o reflejan uno sobre el otro. "No hemos seguido a las mujeres lo suficiente como para saberlo", dice Thurston, quien cree que la atención de la menopausia comienza y termina con un dicho crucial: "Necesitamos más investigación".

En el vacío de información, se ha desarrollado una vasta industria de bienestar para la menopausia, repleta de productos que Faubion descarta en su mayoría como "lociones y pociones". Pero también ha llegado al mercado una nueva generación de empresas para proporcionar tratamientos aprobados por la FDA, incluida la terapia hormonal. Midi Health ofrece acceso virtual cara a cara a médicos y enfermeras practicantes capacitados en menopausia que pueden recetar hormonas que algunos seguros cubrirán; otros sitios, como Evernow y Alloy, venden recetas directamente al paciente. (Maki es miembro de los consejos asesores médicos de Midi y Alloy).

En el sitio web de Alloy, una mujer responde una serie de preguntas sobre sus síntomas, su familia y su historial médico, y el algoritmo de la compañía recomienda una receta (o no). Un médico prescriptor revisa el caso y responde preguntas por mensaje de texto o por teléfono, y si la mujer decide completar la orden, tiene acceso a ese médico prescriptor por mensaje de texto mientras la receta esté activa.

Alloy lleva a cabo grupos de apoyo en línea donde las mujeres, claramente de diferentes orígenes socioeconómicos, a menudo se desahogan sobre lo difícil que fue para ellas encontrar alivio, cuánto sufren o lo traumatizadas que aún están por la falta de compasión y preocupación que encontraron cuando buscar ayuda para los síntomas angustiantes. En una llamada en julio, una mujer de mediana edad describió sequedad vaginal severa. "Cuando caminaba o intentaba simplemente hacer ejercicio, sufría mucho", dijo. "Es doloroso solo moverse". Ella estaba tratando de comprar una crema vaginal de estradiol, un tratamiento de muy bajo riesgo para el síndrome genitourinario; dijo que había escasez en su pequeño pueblo. Hasta que tropezó con Alloy, había confiado en cremas antibacterianas para aliviar el dolor que sentía.

El espacio era claramente una zona sin juicios, un lugar donde las mujeres podían hablar sobre cómo se sentían personalmente acerca de los riesgos y beneficios de tomar hormonas. En una reunión, una mujer dijo que había estado en terapia hormonal, lo que dijo "cambió mi vida" durante la perimenopausia, pero que tanto ella como sus hermanas se habían hecho mamografías preocupantes al mismo tiempo. A su hermana le diagnosticaron cáncer de mama y le extirparon los ganglios linfáticos; a la mujer en la llamada se le diagnosticó hiperplasia atípica, que no es cáncer pero se considera un precursor que pone a una mujer en alto riesgo. Las pautas de la NAMS no indican que la terapia hormonal esté contraindicada para una mujer con alto riesgo de cáncer de mama, dejando que la mujer y su médico decidan. "Mi nuevo OB-GYN y mi doctor de cáncer no me recetarán hormonas", dijo la mujer. Ella los compró de aleación en su lugar. "Así que estoy un poco bajo el radar".

Nadie en la reunión cuestionó la decisión de la mujer de ir en contra del consejo de dos médicos. Le mencioné el caso a Faubion. "Me parece que sintió que sus médicos no la estaban escuchando y que tenía que irse a otro lado", dijo. Faubion me dijo que, en determinadas circunstancias, las mujeres de mayor riesgo que están completamente informadas sobre los riesgos pero que sufren síntomas terribles podrían tomar la decisión razonable de optar por las hormonas. Pero, dijo, esas decisiones requieren conversaciones detalladas y matizadas con los profesionales de la salud, y se preguntó si Alloy y otros proveedores en línea estaban configurados para permitirlas. Anne Fulenwider, una de las fundadoras de Alloy, dijo que la paciente del grupo de apoyo no había revelado su historial médico completo cuando solicitó una receta. Después de que salió a la luz, un médico de Alloy se acercó a ella para tener una conversación de seguimiento más informada sobre los riesgos y beneficios de la terapia hormonal.

Mientras sopesaba mis propias opciones, a veces pedía directamente a los médicos que entrevisté su consejo. Aprendí que para las mujeres en la perimenopausia, que aún corren el riesgo de quedar embarazadas, un anticonceptivo de dosis baja puede "igualar las cosas", suprimiendo partes clave del sistema reproductivo y suministrando una dosis más constante de hormonas. Otra alternativa es un dispositivo intrauterino (DIU) para proporcionar control de la natalidad, junto con un parche de estrógeno de dosis baja, que es menos potente incluso que una píldora anticonceptiva de dosis baja y, por lo tanto, se cree que es más seguro. "Demasiado equipo", le dije a Rachel Rubin, la experta en salud sexual, cuando me lo sugirió. "Es por eso que no esquío". Me encontré pensando a menudo en una idea que Santoro dice que ofrece a sus pacientes (especialmente a los menores de 60 años y en buen estado de salud): si tiene algún síntoma, ¿cómo puede sopesar los riesgos y beneficios si no ha experimentado el grado de los beneficios?

En noviembre, comencé con una píldora anticonceptiva de dosis baja. Estoy convencido, y los que están cerca de mí están convencidos, de que mi cerebro está más libre de fallas. No tengo sofocos. Lo más sorprendente para mí (y quizás la razón principal de esa mejora en la cognición): mi sueño mejoró. Ni siquiera le había mencionado mi mala calidad de sueño a mi ginecólogo, dada la duración de nuestra conversación, pero también había asumido que era el resultado del estrés, la edad y un esposo dulce pero roncador. Solo una vez que tomé las hormonas me di cuenta de que mis despertares habituales a las 2 a.m. también eran probablemente un síntoma de la perimenopausia. La píldora fue un experimento bastante fácil, pero conllevaba un riesgo potencialmente mayor de coágulos que el DIU y el parche; ahora convencida de que el esfuerzo de un DIU vale la pena, decidí hacer ese cambio tan pronto como pudiera conseguir una cita.

Cuántas mujeres están haciendo una versión de lo que hice yo, sin estar seguras o explicando los síntomas de la menopausia, disculpándose por quejarse de molestias que no están seguras de que sean "significativas", permitiendo tranquilamente que la conversación avance cuando se reúnen con sus ginecólogos o internistas. o médicos de familia? Y, sin embargo... mi cerebro que funciona con mayor fluidez da vueltas y vueltas, preguntándose, preocupándose, esperando más investigación de alta calidad. Tal vez en la próxima década, cuando mis riesgos personales comiencen a aumentar, sepamos más; todo lo que puedo esperar es que confirme la tendencia actual hacia la investigación que tranquiliza. La ciencia continúa. Esperamos el progreso y esperamos que sea tan inevitable como el envejecimiento mismo.

Marta Blue es una artista visual afincada en Milán. Recibió un premio LensCulture Emerging Talent Award y ha exhibido su trabajo en Art Basel y Photofairs Shanghai.

Audio producido por Tally Abecassis.

Una versión anterior de este artículo describe incorrectamente el programa de enseñanza sobre la menopausia de la Escuela de Medicina Johns Hopkins. Ofrece instrucción en el aula y experiencia práctica para sus residentes; no es un plan de estudios de dos años.

Cómo manejamos las correcciones

Susan Dominus es redactora del New York Times Magazine. En 2018, formó parte de un equipo que informó sobre problemas de acoso sexual en el lugar de trabajo y ganó un premio Pulitzer por servicio público. @susandominus

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